郭義紅

523000 東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科 (郭義紅)

頭位難產(chǎn)中最常見的原因是胎方位不正，大部分是持續(xù)性枕后位及枕橫位引起，特別是持續(xù)性枕后位，已居頭位難產(chǎn)之首[1]。為了探討體位改變配合手法矯正胎方位對頭位難產(chǎn)分娩結(jié)局影響的臨床價值，本文回顧性分析體位改變配合經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位的300例產(chǎn)婦的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年5月至2010年5月之間陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦420例，宮口開3cm以上，自然破膜或人工破膜后經(jīng)陰道檢查確定為枕后位和枕橫位的產(chǎn)婦300例。我們對其進(jìn)行體位改變及徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，糾正胎方位。孕婦年齡23至35歲，平均27.8歲，初產(chǎn)婦256例,經(jīng)產(chǎn)婦44例，孕周37-41+6周，平均孕周39周，其中宮口開3～6cm、先露坐骨棘水平以上的92例(A組)，宮口開6～9cm的、先露坐骨棘平及棘下1cm者162例(B組)，宮口開全者、先露坐骨棘平及棘下2cm者46例(C組)。

1.2 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的指征 所有產(chǎn)婦均符合以下必備條件：①無骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，頭盆四項總評分[2]≥11分(骨盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產(chǎn)力強弱)；②宮頸擴張6cm后胎方位仍為枕后位或枕橫位，并出現(xiàn)產(chǎn)程延緩或停滯；③宮縮好，產(chǎn)力強度適中，對宮縮差者在無催產(chǎn)素使用禁忌癥的情況下予以靜滴催產(chǎn)素加強宮縮；④胎兒情況好，無胎兒窘迫，估計胎兒體重4000克以下；⑤胎膜已破；⑥胎頭無明顯產(chǎn)瘤及顱骨重疊；⑦無前置胎盤、胎盤早剝。

1.3 方法 產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位常規(guī)消毒會陰及陰道，術(shù)者右手戴無菌手套，陰道檢查了解宮口開張及宮頸情況、胎先露骨質(zhì)部分的高低及胎方位以及羊水情況，明確胎頭大小、顱骨重疊情況及骨盆是否夠大，以判斷有無頭盆不稱，充分估計胎頭轉(zhuǎn)位成功后從陰道自然分娩的可能性，同時監(jiān)測胎心率，排除胎兒窘迫的情況。對宮口開3～6cm者(A組)，持續(xù)性左枕后位或枕橫位者予以右側(cè)臥位，持續(xù)性右枕后位或枕橫位者左側(cè)臥位；側(cè)臥位方法：產(chǎn)婦身體俯臥向一側(cè)，微躬腰部，含胸屈腰，將上方大腿上收至約與產(chǎn)婦脊柱縱軸成90度角，下方大腿伸直，腹前壁貼向床墊(曲髖屈膝)[3]。對宮口開大6cm～9cm者(B組)，在宮縮間歇時，將右食指與中指伸入陰道內(nèi)，與矢狀縫平行，食指與中指并攏，指端位于小囟門下方約1cm左右，在宮縮時緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，右枕后位做順時針方向旋轉(zhuǎn)90度，右枕橫位旋轉(zhuǎn)45度；左枕后位做逆時間方向旋轉(zhuǎn)90度，左枕橫位旋轉(zhuǎn)45度，旋轉(zhuǎn)成功后不急于抽出手指，應(yīng)觀察胎兒有無隱性臍帶脫垂，胎頭位置有無回旋，如無脫垂或回旋，待2至3次宮縮后當(dāng)胎頭固定于轉(zhuǎn)位后的枕前位時將手指抽出，對合并有宮頸水腫者予以阿托品宮頸封閉，產(chǎn)力不良者無催產(chǎn)素使用禁忌癥者用催產(chǎn)素加強宮縮，之后再改變體位，對側(cè)俯臥位，方法同前。第一次旋轉(zhuǎn)等待20分鐘后，在常規(guī)消毒下再次做陰道檢查，發(fā)現(xiàn)仍為枕后位或枕橫位視為第一次旋轉(zhuǎn)失敗，進(jìn)入第二次旋轉(zhuǎn)，方法同上，手轉(zhuǎn)胎頭失敗2次以上，則停止操作，改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對宮口開全者(C組)，在宮縮時使用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法矯正胎方位，方法同B組產(chǎn)婦使用的方法，旋轉(zhuǎn)成功后立即指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，幫助胎頭下降，旋轉(zhuǎn)二次失敗則改行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 轉(zhuǎn)位成功的標(biāo)志 胎兒以枕前位自然陰道分娩，并根據(jù)胎頭娩出后的位置加以證實轉(zhuǎn)位成功標(biāo)志，而轉(zhuǎn)位失敗的標(biāo)志為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并根據(jù)術(shù)中胎頭位置加以證實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 采用體位改變配合手法旋轉(zhuǎn)胎頭的300例產(chǎn)婦中，自然分娩者239例，成功率79.6%，A組體位改變后成功33例,不需使用手法旋轉(zhuǎn)胎頭，第一次手法轉(zhuǎn)位成功和總成功率與B組、C組相比，均P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。失敗的61例因產(chǎn)和阻滯或胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,術(shù)中見有臍帶繞頸28例,羊水污染者19例.見表1。x2=10.33，P＜0.01；第二次成功率:A組與B、C組比較x2=8.68，P＜0.01；總成功率A組與B、C組比較x2=9.15,P＜0.01；B組和C組比較無明顯差異，P＞0.05。

2.2 新生兒情況 新生兒出生時體重：新生兒體重2600～3850克，平均3250克，其中共中2600～3000克者102例，3050～3500克者163例，3550～3850克者35例。新生兒出生時評分：300例中出生后1min Apgar評分≥8分者288例，Apgar評分5～7分者12例，無重度窒息兒出生。

2.3 并發(fā)癥 300例在體位改變配合徒手矯正胎方位過程中，沒有發(fā)生一例胎兒頭皮損傷、顱內(nèi)出血、臍帶脫垂、胎盤早剝、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥，未發(fā)生死產(chǎn)及新生兒死亡，發(fā)生新生兒輕度窒息12例，經(jīng)過吸氧等處理后5minApgar評分均正常。

表1 3組體位改變配合徒手矯正胎方位成功率比較

3 討論

近年來，由于醫(yī)療服務(wù)的社會環(huán)境改變，我國的剖宮產(chǎn)率直線上升，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)量以驚人的速度增長，產(chǎn)科醫(yī)生失去了積累處理陰道頭位難產(chǎn)的經(jīng)驗，提升產(chǎn)科醫(yī)生對頭位難產(chǎn)的處理能力已迫在眉睫[4]，產(chǎn)婦在臨產(chǎn)過程中，常因胎頭位置異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延緩或阻滯、胎兒窘迫，導(dǎo)致手術(shù)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率上升，并由此導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒的損傷、感染、新生兒缺氧窒息死亡的機率大大增加，使圍產(chǎn)兒病死率增加[5]，孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥也隨之上升，降低了圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，降低了人口素質(zhì)。頭位難產(chǎn)中最常見的原因是胎頭位置異常，其中以持續(xù)性枕后位、枕橫位多見，這種由于胎頭俯屈不良造成胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降困難而形成的頭盆不稱具有可變性，一旦異常胎方位矯正后，則可以以最小的徑線通過產(chǎn)道，頭盆不稱就不復(fù)存在[6]，因此，及時采取行之有效的方法糾正持續(xù)性枕后位或枕橫位，糾正頭盆不稱，可預(yù)防頭位難產(chǎn)，改善分娩結(jié)局，降低手術(shù)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，降低圍生兒病死率，提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量。

產(chǎn)科工作者應(yīng)仔細(xì)觀察產(chǎn)程，特別是對出現(xiàn)產(chǎn)程延緩或阻滯的產(chǎn)婦，應(yīng)盡早破膜陰道檢查，早期發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)，早期發(fā)現(xiàn)胎頭位置不正的情況，并嚴(yán)格掌握徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位的適應(yīng)癥及禁忌癥，及時體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)旋轉(zhuǎn)胎頭位置，使枕后位或枕橫位糾正為枕前位，以利胎兒以最小的徑線通過產(chǎn)道，提高自然陰道分娩的成功率，減少剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率。付亞娟[7]認(rèn)為產(chǎn)婦對側(cè)俯臥位是促使枕后位及枕橫位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的良好姿勢，采用這種體位，以子宮收縮力、羊水浮力、胎兒重力三者聯(lián)合，促使胎兒背部向孕婦腹部方向移動，且移動幅度明顯小于同側(cè)臥位，帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)移位，移位后胎頭很少再回復(fù)到異常胎方位，同時還能利用胎軸前移，避免胎軸與產(chǎn)軸成角，防止或糾正胎頭俯屈不良。

徒手矯正胎方位的時機非常重要，我們認(rèn)為當(dāng)宮口擴張6～9cm、先露坐骨棘平或棘下1cm最合適。當(dāng)宮口小于6cm，先露位置較高時，胎頭下降處于潛伏期，還不是內(nèi)旋轉(zhuǎn)時機，且胎頭位置高，轉(zhuǎn)胎頭時胎頭往往上升，羊水流出較多，易出現(xiàn)臍帶脫垂；當(dāng)宮口開全、先露位置較低時旋轉(zhuǎn)胎頭，由于胎頭過低，此時產(chǎn)瘤往往已形成，胎頭緊嵌于陰道內(nèi)，徒手旋轉(zhuǎn)有一定的困難，且有損傷胎兒頭皮導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能，還有可能致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷。在徒手旋轉(zhuǎn)胎頭時還要注意：①嚴(yán)格掌握指征，確定有無禁忌癥，在宮縮間歇期擺好手指位，在宮縮時利用產(chǎn)力幫助旋轉(zhuǎn)，動作切忌粗暴，發(fā)生旋轉(zhuǎn)困難時，不能勉強進(jìn)行。②胎頭位置轉(zhuǎn)正后，應(yīng)同時用右手食指及中指將水腫的宮頸上推，以利胎頭下降，宮口擴張。③操作期間持續(xù)進(jìn)行胎心率監(jiān)測，警惕胎兒窘迫的發(fā)生，若胎心率異常，立即停止操作，給產(chǎn)婦吸氧，改變體位，根據(jù)胎心率是否恢復(fù)、胎頭位置高低、宮口開張情況選擇分娩方式結(jié)束分娩。④在旋轉(zhuǎn)胎頭時，如發(fā)現(xiàn)臍帶位于胎頭側(cè)方，應(yīng)立即停止操作，抬高臀部，幫助臍帶回縮，并改用其它方式分娩[8]。⑤在旋轉(zhuǎn)胎頭前，明確宮縮強弱，如宮縮弱，在無催產(chǎn)素使用禁忌癥的情況下加用催產(chǎn)素加強宮縮。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)是處理頭位難產(chǎn)的重要手術(shù)方式[9]。本組資料采用體位改變配合手法旋轉(zhuǎn)胎頭位置糾正產(chǎn)程中異常的枕后位及枕橫位，總成功率79.6%，表明試產(chǎn)過程中，只要時機選擇適當(dāng)，指征掌握明確，改變體位配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭方法正確，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥，不增加產(chǎn)婦及胎兒損傷，可以明顯增加自然陰道分娩率，減少手術(shù)助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

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