河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(邯鄲 056029)朱慶華 智 華 王紅斌 王麗梅 王 靜 馬東周

顱骨缺損是神經(jīng)外科臨床工作中常見的術(shù)后遺留問題,患者對顱骨修補術(shù)后顱骨的成型形狀的滿意程度,將對患者今后的生活產(chǎn)生較重的影響。近年來,作者采用硅橡膠、鈦網(wǎng)材料進行個性化顱骨缺損修補術(shù),以適應(yīng)患者顱骨不同部位缺損的修補?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 2005年 3月至 2008年 10月行顱骨成形術(shù) 80例,其中男 56例,女 24例,年齡 34.4±7.1歲;額部顱骨缺損 18例 (硅橡膠 12例,鈦網(wǎng) 6例);額顳部 20例(硅橡膠 8例,鈦網(wǎng) 12例);顳部 35例(硅橡膠 6例,鈦網(wǎng) 29例);頂、枕部 7例(硅橡膠 3例,鈦網(wǎng) 4例)。 顱骨缺損面積 6.6cm×7.8cm～ 12cm×26.4cm,平均為 8.3cm×11.2cm。

2 方法

2.1 顱骨修補片制備 患者術(shù)前行顱骨薄層CT掃描檢查,用計算機整合 CT數(shù)據(jù),對顱骨缺損部位進行缺失與修復(fù)的三維成像,進而提取顱骨缺損部位的三維幾何模型數(shù)據(jù),應(yīng)用 CAD(計算機輔助設(shè)計)/CAM(計算機輔助制造)技術(shù),制作出與修復(fù)后三維成像對應(yīng)的人工顱骨置入體,并按標(biāo)記將硅橡膠補片及鈦網(wǎng)補片裁剪合適。

2.2 顱骨缺損修補方法 在全麻下,沿原切口入路,分離皮肌瓣,暴露骨緣,細(xì)致分離硬腦膜外層或假膜層與頭皮組織的粘連,有剝漏處細(xì)密縫合漏口避免腦脊液漏。骨緣向外分離骨膜約 2cm,將已塑形成型的鈦網(wǎng)補片覆蓋于骨窗,四周應(yīng)用鈦釘固定于骨窗邊緣,硅橡膠補片直接嵌入骨窗內(nèi)以絲線或顱骨鈦夾與顱骨骨緣固定,皮瓣下常規(guī)放置一橡膠引流管,逐層縫合切口。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 治療效果 80例中采用嵌入性修補材料(硅橡膠)35例,覆蓋性修補材料(鈦網(wǎng))45例。全部患者的補片與顱骨完整適配,塑形滿意,術(shù)中無須修整,平均手術(shù)時間 45min。 93.7%(75例)患者基本或完全恢復(fù)了原有顱形。

2 術(shù)后并發(fā)癥 頭痛 5例,3個月后均自行消失;術(shù)后出現(xiàn)積液 12例,經(jīng)過 1～ 4次的抽吸后吸收。松動及移位 2例,均為顳部缺損采用絲線固定方法,其中 1例 1年后改用鈦網(wǎng)修補,另 1例于局部加壓后包扎 3個月后自行穩(wěn)定。嵌入性修補材料與覆蓋性修補材料之間并發(fā)癥的發(fā)生概率比較有顯著性差異(P＜0.05),見附表。

附表 80例顱骨缺損個性化修補材料顱骨修補術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

討 論

顱骨缺損多是顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等常見病術(shù)后遺留癥之一。顱骨缺損修補成形術(shù)的目的不僅是為了防止腦組織再次損傷,恢復(fù)顱腔生理密閉性,同時也是為了恢復(fù)患者原有面貌,達(dá)到美觀的要求。利用患者頭顱 CT數(shù)據(jù)資料,應(yīng)用計算機三維重建技術(shù),實現(xiàn)個性化設(shè)計,既能完成顱骨成形術(shù)保護腦組織,達(dá)到治療顱骨缺損綜合征的目的,又可以更好恢復(fù)患者顱骨外形,恢復(fù)患者原有面貌,而且無須術(shù)中再塑形,節(jié)省手術(shù)時間[1,2]。

目前較為公認(rèn)的手術(shù)指征為[3,4]:①顱骨缺損直徑＞3cm;②有礙美觀的眶部和前額部顱骨缺損;③引起長期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者;④腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者;⑤傷者有缺損部位碰撞的不安全感、恐懼感致嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作和生活者;⑥合并有顱骨缺損綜合征,在頭位改變,或頭部曬太陽時癥狀加劇。

顱骨缺損修補成形術(shù)的時機,我們認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后3～ 6個月后進行較宜。時間若早此時頭皮與腦表面粘連形成的假性硬腦膜尚未成熟,在術(shù)中剝離時易造成腦脊液漏,增加手術(shù)難度和術(shù)后皮下感染的機會,造成修補失敗。對于顱內(nèi)壓力較高者,可先行降顱壓治療或行腦室腹腔分流術(shù)。本組患者平均修補時間為 4.2個月。

不同修補材料的組織生物學(xué)特點不同,根據(jù)患者顱骨缺損部位不同,修補材料選擇及設(shè)計上要求也不同。材料選擇上,對美觀要求高的部位如額面部顱骨缺損,特別是涉及眉弓及鼻根部患者,主要應(yīng)用嵌入性修補材料,如硅橡膠完整嵌入缺損部位,可完全塑形眉弓、鼻根。如果應(yīng)用較硬的鈦網(wǎng)缺損顱骨邊緣會撬起,容易產(chǎn)生“菱角”效應(yīng),容易刺破皮膚。

另一方面,對于顳部缺損修補時,術(shù)中分離顳肌,將修補材料植入顳肌與假硬腦膜之間,分離時勿損傷假硬腦膜,以免引起腦脊液漏,確有損傷應(yīng)嚴(yán)密縫合[5～6];在早期手術(shù)時不分離顳肌,修補片置于顳肌與頭皮之間,缺乏牢固的固定點,術(shù)后容易松動。本組病例中,松動、移位 2例,全部發(fā)生在顳部,材料均為嵌入性材料,分析原因,考慮為未分離顳肌,嵌入性修補材料植入骨窗,采用絲線固定,固定相對不穩(wěn)固,后期采取顱骨鈦夾,未再發(fā)生移位現(xiàn)象。對于枕頂部等部位,缺損面積較大,美觀要求相對較低,建議應(yīng)用鈦網(wǎng),因為硅橡膠組織相容性較鈦網(wǎng)差,容易發(fā)生積液[7]。本研究中應(yīng)用鈦網(wǎng)手術(shù)并發(fā)癥明顯低于硅橡膠的病例,也說明了這個問題。

顱骨修補手術(shù)除具有整形效果外,還可因術(shù)中解除了硬腦膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連而緩解其對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫,從而使局部腦組織的血液動力學(xué)得以改善,促進神經(jīng)功能恢復(fù)。針對不同顱骨缺損類型選擇適宜時機及合理術(shù)式手術(shù),可望能為神經(jīng)功能及時恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

[1]Hieua LC,Boheza E,Vander Slotena J.et al.Design and manufacturingof cranioplasty implants by3-axis milling[J].Technology and Health Care,2002,10:413.

[2]趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:324-328.

[3]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:1268-1269.

[4]白宗旭,趙安鈴,潘東棟 ,等.鈦網(wǎng)修補顱骨缺損 56例臨床分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,38(7):929.

[5]楊術(shù)真,李栓德,楊喜民,等.鈦網(wǎng)片修補顱骨缺損的術(shù)式與臨床分形關(guān)系探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(1):47-48.

[6]朱慶華,王紅斌,智 華,等.利用 CAD/CAM個性化塑形鈦網(wǎng)在顱骨修補中的應(yīng)用觀察 [J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):38-39.

[7]孫崇然,劉恩重.顱骨缺損的組織工程學(xué)修復(fù)研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,2004,31(2):183-186.