四川瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科(瀘州 646000)張春銀 譚 華 李作孝 李曉紅

腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)是腦卒中最具破壞性的一種類型,具有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率。 ICH最重要的病理改變是血腫本身占位性效應引起的機械性損傷及其周圍組織的繼發(fā)性損害-腦缺血、腦水腫等[1]。尼莫地平作為第 2代 Ca2+拮抗劑可作用于上述環(huán)節(jié),具有解除改善血管痙攣、減輕繼發(fā)性腦缺血、抗自由基氧化,抗凝血酶及提高神經(jīng)細胞對能量的利用等,從而發(fā)揮對神經(jīng)細胞的保護作用,促進腦出血患者的神經(jīng)功能恢復,改善預后[2]。本組對腦出血患者尼莫地平治療前后的臨床神經(jīng)功能缺損評分、BI評分、血腫體積、水腫體積變化進行了研究。

資料與方法

1 臨床資料 腦出血患者:60例,來自我院2004年 10月至 2005年 3月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。其中男 35例,女 25例,年齡 60～ 80歲 ,平均 66.45±9.25歲。病程 2h至 3d,平均 1.48±0.73d。診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂標準[3,4],經(jīng) CT證實為基底節(jié)區(qū)出血。納入標準:基底節(jié)區(qū)出血量 10～ 30m1者;M ESS(改良斯堪的納維亞和愛丁堡腦卒中量表)評分[5]16～ 38分者。排除標準:由于腦外傷、腫瘤、腦血管畸形、抗凝藥物等引起的繼發(fā)性 ICH者;基底節(jié)區(qū)出血量＞30ml者;同時有兩個或兩個以上血腫者;MESS評分小于 16分者;合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。將納入研究的 60例腦出血患者隨機分為尼莫地平治療組與常規(guī)治療對照組,每組 30例。兩組在性別、年齡、既往史評分、并發(fā)疾病評分、血腫及水腫體積、臨床神經(jīng)功能評分及 BI評分上具有可比性。

2 治療方法 尼莫地平組:常規(guī)治療基礎上加用尼莫地平(江蘇濟川制藥有限公司提供)10mg靜脈滴注,1次 /d,療程 10d;常規(guī)治療組:采用常規(guī)治療,即脫水降顱壓、抗感染及對癥支持治療。尼莫地平,由江蘇濟川制藥有限公司提供。

3 觀察指標 所有患者均分別在治療前即入院后 3～5d、治療后即入院 13～ 15d后進行下列指標觀察:臨床臨床神經(jīng)功能缺損評分,采用 M ESS評分;臨床殘疾評分采用 Barthel指數(shù)評分;血腫體積;水腫帶體積。

4 療效評定 療效按神經(jīng)功能缺失積分值的減少(功能改善),并結合病人總的生活能力狀態(tài)(病殘程度)進行判定。臨床療效參照 1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的評分標準;依賴程度依照 BI記分進行判定。

5 檢查方法 血腫體積及水腫體積的測定 治療前后行 CT檢查,根據(jù) CT計算血腫體積及水腫體積。計算方法采用多田公式,V=π/6X長 X寬 X出血層面。

結 果

1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分變化及臨床療效 見表 1。治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.01);尼莫地平組總有效率(73%)顯著高于常規(guī)治療組(40%,P＜0.05)。

表1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值及臨床療效(±s,分)

表1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值及臨床療效(±s,分)

注:與常規(guī)治療組比較,* P ＜0.01,△P＜0.05

組 別 n 神經(jīng)功能缺損評分減少值臨床療效 (n)基本痊愈+顯著進步 進步 無變化+惡化+死亡 總有效率(%)尼莫地平組 30 6.48± 0.84* 12 10 8 73%△常規(guī)治療組 30 3.87±0.96 9 3 18 40%

2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI評分及日常生活活動依賴程度變化 見表 2。治療后 BI評分增加值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.01);治療后日常生活活動依賴程度尼莫地平組顯著低于常規(guī)治療組(P＜0.05)。

表2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI記分變化(±s)及日常生活活動依賴程度

表2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI記分變化(±s)及日常生活活動依賴程度

注:與常規(guī)治療組比較,* P＜0.01;△ P＜0.05

日常生活活動依賴程度(n)組 別 n BI記分增加值獨立+輕度依賴 中度依賴+重度依賴+完全依賴尼莫地平組 30 25.75± 7.20* 15△15常規(guī)治療組 30 11.50±4.45 6 24

3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積變化 見表 3。尼莫地平組和常規(guī)治療組經(jīng)治療后血腫體積均明顯縮小,尼莫地平組治療后血腫體積減小值與常規(guī)治療組治療后血腫體積減少值比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。

表3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積比較(cm3,±s)

表3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積比較(cm3,±s)

注:*與常規(guī)治療組治療前比較,P＞0.05;△與常規(guī)治療組治療前后差值比較 P＞0.05

組 別 n 治療前 治療后 治療前后差值尼莫地平組 30 15.06± 5.02* 8.57± 2.55 6.49± 2.61Δ常規(guī)治療組 30 14.05± 4.95 7.27± 2.70 6.78± 2.46

4 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后水腫帶體積變化情況 見表 4。尼莫地平組和常規(guī)治療組治療后水腫帶均明顯縮小,水腫帶體積減少值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P ＜0.01)。

表4 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后水腫帶體積比較(cm3,x-±s)

討 論

腦出血是急性腦血管病中最具破壞性的一種類型,由于腦出血具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率,造成很大的社會和經(jīng)濟問題[6]。近年來許多實驗研究顯示,腦出血后血腫周圍、相鄰部位甚至遠隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的腦血流下降,從而引起持續(xù)的缺血性損害[7,8]。如何在急性期促進腦血液循環(huán),加速血腫吸收,保護腦細胞功能以降低 ICH的致殘致死率便成為近年來研究熱點。

腦出血患者治療前臨床神經(jīng)功能缺損評分、BI評分、血腫體積、水腫體積結果表明:腦出血后導致患者急性期神經(jīng)功能嚴重損害、生活質(zhì)量顯著下降,日常生活活動依賴程度明顯增加,這些改變與腦出血量多少及其繼發(fā)出現(xiàn)的水腫體積有著密切的關系。腦出血量越多、腦水腫體積越大、局部腦血流下降越重、缺血灶越寬、腦出血患者急性期神經(jīng)功能損害、生活質(zhì)量下降、日常生活活動依賴程度越嚴重。說明腦出血后血腫形成及其周圍腦組織繼發(fā)性損害是腦出血患者臨床神經(jīng)功能缺損及生活質(zhì)量降低的主要原因。

腦出血后腦水腫形成是腦出血患者病情惡化或死亡的主要原因。研究表明腦水腫在腦出血后可立即產(chǎn)生,水腫程度與出血量顯著相關,在出血后 2～ 3d最嚴重,約 3周后漸局限、縮小。腦出血后繼發(fā)性腦水腫的原因在不同時期其原因不同,早期腦水腫(數(shù)小時內(nèi))主要由血腫內(nèi)血漿蛋白的滲出及血凝塊的回縮所致,中期腦水腫主要由凝血過程中產(chǎn)生的凝血酶作用所致,晚期腦水腫可能是紅細胞裂解、血紅蛋白降解產(chǎn)物毒性作用所致。腦出血 24h后形成的繼發(fā)性腦水腫,主要是由于凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物所釋放的毒性物質(zhì)作用所致[9]。因此,早期減輕腦組織水腫對挽救生命、防止病情惡化起著不可替代的作用。

腦出血后可能由于腦缺血、鈣超載等多種因素的作用而使血腫周圍出現(xiàn)明顯的水腫。對腦出血患者治療前水腫體積與血腫體積、相關性分析發(fā)現(xiàn)腦水腫體積的大小與腦出血量多少密切相關?？赡苁怯捎谀X出血量越多,血腫對周圍腦組織直接壓迫而導致周圍腦組織缺血壞死越重,ICH后繼發(fā)性腦組織損傷越重,如繼發(fā)性缺血性損傷。

尼莫地平組治療后血腫周圍的水腫縮小較常規(guī)治療組明顯,與文獻報道相似[10,11]。提示尼莫地平在抑制腦出血后腦水腫形成中起著重要作用,腦出血后腦水腫體積隨著尼莫地平治療后血腫逐漸吸收。尼莫地平減輕腦出血后腦水腫的機制可能與下列兩方面作用有關:一方面可能是尼莫地平通過減少腦細胞鈣超載減輕腦細胞水腫,另一方面通過改善微循環(huán)達到減輕血管源性水腫。

[1]LariveLL,Carhuapoma JR. Perihematomabrain metabolism and edema:thus far,an elusive piece of a complex puzzle.J Neurol Sci,2004,224(1):1-2.

[2]張春銀,李作孝,譚 華,等.尼莫地平對腦出血患者血漿內(nèi)皮素-1和降鈣素基因相關肽影響的研究.陜西醫(yī)學雜志,2008,37(12):1604-1607.

[3]薛 紅,伍國鋒.腦出血患者急性期凝血與纖溶功能的觀察.陜西醫(yī)學志雜,2007,37(12):1644-1647.

[4]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[5]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[6]張?zhí)K明,唐洲平.腦出血研究評介 [J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(4):241-243.

[7]張蓮香,何仲義,文玉軍,等.大鼠腦紋狀體出血后神經(jīng)功能損傷的研究.陜西醫(yī)學雜志,2009,38(9):1121-1124.

[8]王小蓉,譚 華,彭紹忠,等.大鼠腦出血后高血糖對腦損傷的實驗研究.陜西醫(yī)學雜志,2009,38(4):405-408.

[9]MatasushitaK,Meng W,Wang X,et al.Evidene for apoptosis after intracerebral hemorrhage in rat striatum.J Cereb Blood Flow Metab,2000,20(2):396-404.

[10]郭富強,楊友松,宋文忠,等.尼莫地平對腦出血患者腦局部血流、腦水腫及不同時間用藥臨床變化的影響.臨床神經(jīng)病學雜志,2001,14(1):6-9.

[11]代麗紅,馮振林.尼膜地平注射液防治蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的療效觀察.陜西醫(yī)學雜志,2007,36(8):1088.