西安市兒童醫(yī)院感染科 (西安 710002)王小燕 鄧慧玲 符 佳

臨床資料

1 一般資料 我院于 2008年 5月至 2009年 5月收治臨床診斷為手足口病 2103例,診斷均符合我國衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)》中的診斷標準。其中男 1293例,占 61.48%,女 810例,占 38.52%。年齡:3月至 15歲,其中 3歲以下1594例 ,占 75.79%;3～ 5歲 372例 ,占 17.69%;5歲以上 137例,占 6.51%。

2 發(fā)病季節(jié) 見附表。一年四季均可發(fā)病,但以 4～ 6月和 10～12月為高峰。

附表 發(fā)病季節(jié)

3 發(fā)病人群 幼托兒童 682例,占 32.47%;學生 25例,占 1.19%;散居兒 1396例,占 66.34%。散居兒發(fā)病高于幼托兒。

4 臨床表現(xiàn) 本組 2103例中發(fā)熱共 1671例,占 79.45% 。熱型不規(guī)則,多在皮疹出現(xiàn)前 1～ 2d發(fā)熱。低熱(37.5～ 38℃)260例,占 12.37%;中熱(38～ 39℃ )745例 ,占 35.43%;高熱 (39～ 41℃ )666例 ,占 31.66%。一般病例發(fā)熱多持續(xù) 2～ 3 d后熱退。重癥病例發(fā)熱持續(xù) 5～ 7d后熱退。 2103例全部有皮疹。發(fā)生部位主要為手足口臀部,多在手掌、手指屈側(cè)、腳掌、腳趾屈側(cè),少數(shù)在肛周、骶部、膝部皮膚處。以紅色丘疹多見,為紅色粟米樣斑丘疹,小米粒大小,圓形或橢圓形扁平樣,部分為水皰,皰疹周圍有紅暈。皮疹不痛不癢。皮疹多者,多不發(fā)熱或輕度發(fā)熱,熱程短。重癥病例皮疹多較少,不典型,且熱程長。嘔吐 353例,占16.77%;肢體抖動 304例,占 14.47%;咳嗽流涕 1058例,占 50.31%;頭痛 79例,占 3.77%。重癥病例 39例,占 1.85%;肢體軟癱 1例,占 0.047%;并發(fā)腦膜腦炎 38例,占 1.81%;并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫 8例,占 0.38%;死亡 3例,占 0.14%。

5 實驗室檢查 WBC升高 547例,占 26%;WBC下降 119例,占 5.7%;WBC正常 1437例,占68.3%。胸部 X線示肺部紋理增粗 428例,占 20.3%;示肺炎表現(xiàn) 70例,占 3.4%。心電圖示竇性心動過速529例,占 25.2%;心律不齊 119例,占 5.7%;T改變115例,占 5.5%。肝功異常 242例,占 11.5%;腎功異常 304例 ,占 14.5%;心肌酶異常 194例,占 9.2%;腦電圖異常 35例,占 1.66%;隨機血糖升高 46例,占 2.19%;CRP升高 820例,占 39%;血壓升高 79例,占 3.76%。

6 病毒分離 2009年隨機采集 68例輕癥手足口病患兒的標本,包括咽拭子、糞便、尿液等送防疫站做病毒分離。其中 55例檢出腸道病毒核酸(80.1%)其中 42份為 EV71,占 61.8%,3份為柯薩奇 A16,其余10份為其他腸道病毒。所有重癥病例均送咽拭子送防疫站做病毒分離均分離出 EV71。

7 治療及結(jié)果 2103例均給予利巴韋林靜脈點滴,或干擾素肌注。合并細菌感染者,加用抗生素如頭孢菌素類抗炎治療。并給予物理降溫、口服布洛芬、尼美舒利退熱;安定、魯米那鈉鎮(zhèn)靜止驚;大劑量維生素 C、B6、B12營養(yǎng)神經(jīng)。對并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)感染者:給予20%甘露醇 0.5～ 1.0 g/(kg?次),靜脈注射以脫水減輕腦水腫,每 4～ 8 h1次,必要時加用速尿。同時給足量有效的抗生素、抗病毒藥,恢復(fù)期加用胞二磷膽堿、腦組織蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞。對并發(fā)心肌損害和(或)心力衰竭者給予 1,6-二磷酸果糖營養(yǎng)心肌,米力農(nóng)對癥強心、利尿等治療。對伴有微循環(huán)障礙者,應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等改善微循環(huán)。對并發(fā)呼吸衰竭、神經(jīng)源性肺水腫者,及時對癥施治:如呼吸機正壓通氣,限制液體入量,監(jiān)測血氧分壓、二氧化碳分壓,根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù),維持血氧飽和度95%以上。對起病急,進展快,病情嚴重的患兒,足量、短程應(yīng)用地塞米松 0.5～ 1.0 mg/(kg? d),效果良好。重癥病例,持續(xù)高熱不退者,給予丙種球蛋白 400 mg/(kg? d),靜脈滴注,總量不超過 2.0g/kg,可縮短發(fā)熱病程,并減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)上述治療,除 3例死亡,1例放棄,其余患兒均痊愈出院,均無后遺癥。平均住院天數(shù) 7d。

討 論

手足口病 (Hand foot and mouth disea.HFMD)是在新西蘭發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病,1958年由 Robinson首例報道[1],而后在世界各地均有發(fā)病報道。近年來手足口病在馬來西亞,以及中國臺灣、香港等地不斷有暴發(fā)流行,并在 5歲以下兒童中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,甚至于暴發(fā)性死亡,而且,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的情況有逐年升高趨勢。特別是 2008年首先在我國安徽阜陽地區(qū)暴發(fā),出現(xiàn)死亡病例,而后在很多省出現(xiàn)流行。HFMD主要由柯薩奇 A16型病毒引起,也可由柯奇 A5、A6、B3及腸道病毒 71型引起發(fā)病[2]。手足口病的潛伏期為 2～7d,一年四季均可發(fā)病,夏秋季節(jié)多見,尤其是 5～ 8月份為發(fā)病高峰期,從本組資料來看,本地區(qū)本病好發(fā)于4～ 6月份及 10～ 12月份,主要發(fā)生在 5歲以下兒童,尤其是嬰幼兒,本組資料中 3歲以下病例占 75.79%,5歲以下病例占 93.49%。但是,目前還沒有安全有效的疫苗來預(yù)防手足口病的發(fā)生和流行[3]。該病多突然發(fā)病,除手足口部損害外,還伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、肢體抖動、咳嗽、流涕等癥。男性發(fā)病率明顯高于女性,男、女之比約為 1.60∶1。

本病通過唾液、飛沫經(jīng)呼吸道傳播,或由手及污染物經(jīng)口傳播[4]。由于本病的傳染性強,傳播速度快,短時間內(nèi)可在學校、幼兒園、社區(qū)等人口密集的地區(qū)引起大流行[4]。本調(diào)查顯示有 32.47%發(fā)生在人員聚集的幼兒園。提示兒童之間相互感染易引起廣泛傳播,幼兒園應(yīng)重視預(yù)防該病的傳播。因此,對此病應(yīng)引起足夠的重視和采取有效的防治措施,以減少對兒童造成的危害。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)給予早期干預(yù),如及時隔離患兒,以控制傳染源,同時對患兒污染的物品、公共玩具要及時消毒,防止傳播。積極抗病毒治療,控制高體溫,嚴密觀察病情,防治并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本組病例肝功異常 242例,占 11.5%,予肌苷、肝泰樂口服,能量合劑靜點治療 1周,肝功恢復(fù)正常,考慮與腸管病毒感染有關(guān)。腎功異常 304例,占 14.5%,于補液治療后腎功恢復(fù)正常,考慮與患病時進食差,循環(huán)血容量不足,導致腎前性腎功能不全。故對手足口病患者應(yīng)常規(guī)查肝腎功,詳細詢問患者飲食情況,適當補液。

王曉華等[5]報道 2000年山東省招遠市發(fā)生一起累計千人的小兒手足口病暴發(fā)大流行,并發(fā)病毒性腦膜炎 14例,病毒性心肌炎 12例,其中暴發(fā)性心肌炎 4例在短時間內(nèi)死亡。本組病例 194例心肌酶異常,占 9.2%,心律不齊 119例,占 5.7%;T改變 115例,占 5.5%。心肌損害 264例,占 12.55%。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用維生素 C、果糖二磷酸鈉等營養(yǎng)心肌治療 10d,復(fù)查心肌酶譜及心電圖恢復(fù)正常。提示本病常伴心肌損害,合并暴發(fā)性心肌炎病死率高,故治療過程應(yīng)進行常規(guī)心電圖、心肌酶譜檢查,以免漏診心肌炎。

本組病例隨機采取輕癥手足口病患兒的咽拭子做病毒分離,EV71感染率高達 61.8%,所有重癥病例均為 EV71感染。 EV71是小 RNA病毒科,腸管病毒屬成員。從 1998年我國臺灣和 2000年山東招遠 HFMD病例情況來看,該病可以波及全身多個器官和系統(tǒng)。EV71感染不僅可引起 HFMD和皰疹性咽峽炎,而且還可以侵犯神經(jīng)系統(tǒng),主要表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、吉蘭-巴雷綜合征等,多發(fā)生于5歲以下幼兒,1歲以下嬰兒發(fā)病率最高。并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NPE)、肺出血,進而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能障礙綜合征,甚至多臟器衰竭而死亡。大量尸檢和組織病理學研究的證據(jù)表明,EV71引起的肺水腫是神經(jīng)源性的。Wong等[6]發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要病變部位在腦橋組織,病理學檢查可見血管周圍套袖樣病變及腦實質(zhì)內(nèi)炎癥細胞浸潤。這些研究也支持了這樣一種推測,EV71首先破壞腦干組織特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu),引起植物神經(jīng)功能的紊亂,最終導致肺水腫。本組重癥患兒發(fā)病過程中多有精神差、頭痛、嘔吐等表現(xiàn),且本組患兒既往和本次發(fā)病后均無心肺明顯病變的有力證據(jù),結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料和本組中 8例患兒病程中出現(xiàn)大量白色或粉紅色泡沫痰液出現(xiàn),可以認定本組死亡病例的主要原因為 EV71侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng),導致 NPE,進而引發(fā)呼吸衰竭或以呼吸衰竭為主的多臟器功能衰竭。

本組重癥患兒在發(fā)生 NPE之前,8例患兒出現(xiàn)呼吸急促、心率增快和血壓升高,與 Kao等[7]報道相符。根據(jù)本組患兒的臨床特征,我們認為以下情況可作為HFMD重癥病例的早期征象:①年齡小于 3歲;②持續(xù)高熱不退;③末梢循環(huán)不良;④呼吸、心率明顯增快;⑤精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動、無力;⑥外周血白細胞計數(shù)明顯增高;⑦高血糖;⑧高血壓或低血壓;⑨胸片示肺內(nèi)病變動態(tài)變化較快者。

重癥 HFMD并發(fā) NPE的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊,以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。HFMD重癥病例死亡的主要原因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭,應(yīng)用大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白進行沖擊治療,配合積極的脫水降顱壓治療,可有效控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥形成與損傷,對阻止病情的進展具有較好的療效。其中控制顱內(nèi)壓主要采用 20%甘露醇,必要加用甘油果糖和呋塞米以增強脫水效果。激素建議選用甲基強的松龍,10～ 20mg/(kg.d)。靜脈注射免疫球蛋白,總量 2g/kg,應(yīng)用 3～ 5d。 對于已經(jīng)出現(xiàn) NPE的病例,應(yīng)積極給予機械通氣治療。在機械通氣治療中,根據(jù)兒童的病理生理特點,應(yīng)多采用經(jīng)口氣管插管,通氣模式以壓力控制為主,通氣參數(shù)(呼吸頻率、呼氣末正壓、吸氧濃度、吸呼比和支持壓力等)的設(shè)定與調(diào)整應(yīng)以保證患兒充分的氧合和避免并發(fā)癥的發(fā)生為前提條件。

[1]楊國亮,王俠生.皮膚病學.上海:上海醫(yī)科大學出版社,1992:276-277.

[2]楊智宇,朱啟钅容,李秀珠.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒 71型和柯薩奇病毒 A組 16型的調(diào)查.中華兒科雜志,2005,43(9):648-652.

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