西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科(西安 710004)劉 穎 楊壯群 劉西娟 王 智 張 淼

麻醉和手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可顯著地引起神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的變化,手術(shù)成功的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的管理。檢測(cè)患者圍手術(shù)期細(xì)胞因子和應(yīng)激激素的變化,可對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷程度和預(yù)后的判斷提供有利的依據(jù)。既往研究多集中在長(zhǎng)托寧對(duì)心血管反應(yīng)的影響上,我們以往的研究也顯示長(zhǎng)托寧可以降低心血管反應(yīng)[1]。但長(zhǎng)托寧和阿托品圍術(shù)期對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。因此本研究我們通過(guò)觀察圍術(shù)期血糖(GLU)和血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACT H)含量的變化,來(lái)評(píng)價(jià)不同術(shù)前藥對(duì)小兒全麻手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

資料與方法

1 臨床資料 ASA I～ II級(jí)頜面外科患兒 60例,其中男 34例,女 26例;年齡 3～ 12歲,平均 7.3歲;營(yíng)養(yǎng)適中,實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常,胸部 X線片顯示心肺正常;術(shù)前 2周無(wú)上呼吸道感染癥狀,術(shù)前3d體溫正常。隨機(jī)分為兩組:阿托品組(A組)和長(zhǎng)托寧組(C組)各 30例。

2 研究方法 兩組術(shù)前 30 min分別肌注阿托品0.02 mg/kg或長(zhǎng)托寧 0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo):靜脈推注氯胺酮 1 mg/kg,咪唑安定 0.5 mg/kg(配成的氯咪合劑),琥珀酰膽堿 1～ 1.5 mg/kg,行氣管插管。 羥丁酸鈉及氯咪合劑維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄心率(HR),平均動(dòng)脈壓(MBP),呼吸頻率(RR),動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)值;分別于術(shù)前(T0),插管即刻(T1),手術(shù)開(kāi)始 20min(T2),手術(shù)結(jié)束(T3),四個(gè)時(shí)點(diǎn)采外周靜脈血 2ml,用葡萄糖氧化酶法即刻檢測(cè)血糖值,剩余標(biāo)本離心保存于— 20℃冰箱,用放射免疫學(xué)方法集中測(cè)量 ACT H含量。術(shù)中觀察分泌物、心律失常和喉痙攣等特殊征象。術(shù)后清除呼吸道分泌物,吞咽及咳嗽反射恢復(fù),脫氧 5min SaO2＞95%時(shí)可拔除導(dǎo)管。送麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以 x-±s表示,組內(nèi)及組間的比較用方差分析,SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。以 P＜0.05為有顯著性差異,P ＜0.01有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 心血管反應(yīng) 與 T0比較,A組各時(shí)點(diǎn) HR均顯著增高(P ＜0.05),MBP有上升趨勢(shì),但無(wú)顯著性差異(P＞0.05);C組 HR、MBP除插管和術(shù)畢拔管時(shí)較術(shù)前顯著增高,其余各時(shí)點(diǎn)無(wú)顯著性差異 (P＞0.05);A組與 C組 HR、MBP相比較各時(shí)點(diǎn)間有顯著性差異(P ＜0.05)。兩藥都無(wú)明顯呼吸抑制作用。

2 應(yīng)激指標(biāo) 見(jiàn)附表。血糖(GLU),與 T0比較兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)均顯著增高(P ＜0.05);ACT H,與T0比較,兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)均顯著增高(P ＜0.01)術(shù)畢達(dá)高峰,且各時(shí)點(diǎn)間有顯著性差異(P ＜0.01)。A組與C組組間各時(shí)點(diǎn)相比較,T0無(wú)顯著性差異(P＞0.05),而 T2、T3有極顯著性差異(P ＜0.01),見(jiàn)附表。

附表 圍術(shù)期患兒血糖及血漿 ACTH檢測(cè)值

討 論

1 小兒圍手術(shù)期的特點(diǎn) 胎兒、新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)具有發(fā)育完好的傷害感受系統(tǒng),強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激能明顯改變機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),使機(jī)體氧耗增加、出現(xiàn)心律失常、高凝狀態(tài)、血栓形成和免疫抑制,術(shù)中控制不力可增加圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率。近年來(lái)的研究更肯定了小兒圍術(shù)期存在應(yīng)激反應(yīng),手術(shù)應(yīng)激造成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡并不是隨手術(shù)結(jié)束而停止。其引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)將可持續(xù)一段時(shí)間,并與患兒的術(shù)后康復(fù)相關(guān)聯(lián)[2]。所有增加交感神經(jīng)興奮性的因素,均能增快患兒的心率、升高血壓、增加心臟負(fù)荷、增加心肌氧耗,從而加重心肌缺血、缺氧,嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌梗死,甚至并發(fā)致命的心律失常。因此術(shù)前選用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較少的抗膽堿藥對(duì)唇腭裂患兒有重要的臨床意義。

2 ACT H和血糖在患兒應(yīng)激反應(yīng)中的意義郭淑光等報(bào)道的小兒 ACT H在手術(shù)中的峰值比同等條件下由 Naito報(bào)道的成人的峰值高出近 3倍。ACTH的變化反應(yīng)了小兒的應(yīng)激反應(yīng)比成人變化幅度大[3]。因此圍術(shù)期檢測(cè)血糖和血漿 ACTH值對(duì)研究應(yīng)激反應(yīng)有重要意義。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出,術(shù)中血漿ACTH含量的變化是非常顯著的,可以作為反映術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。有關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的報(bào)道也均以ACTH增高所引起的機(jī)體最本能的非特異性防御反應(yīng)作為判斷應(yīng)激反應(yīng)的程度。T2,T3血漿 ACTH含量在兩組的組間比較中有極顯著性差異,說(shuō)明長(zhǎng)托寧在手術(shù)期及拔管期發(fā)揮了一定的抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。其原因可能與長(zhǎng)托寧抑制大腦皮層,減輕對(duì)大腦刺激的反應(yīng);調(diào)解自主神經(jīng),減少腎上腺素及去甲腎上腺素分泌;解除血管平滑肌痙攣,降低外周血管阻力;活躍深部微循環(huán)改善腎缺血狀態(tài),腎素分泌減少有關(guān)。

麻醉和手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的明顯變化,糖異生作用加強(qiáng),糖酵解通路酶活性受抑制,內(nèi)生性胰島素敏感性下降等導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙,血糖濃度升高。這種應(yīng)激性糖代謝障礙可導(dǎo)致外周組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用下降,影響手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)[4]。血糖變化與體內(nèi)應(yīng)激激素水平的走勢(shì)是一致的,因而危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,并可作為監(jiān)測(cè)危重病患者應(yīng)激過(guò)程的簡(jiǎn)便而實(shí)用的指標(biāo)。本組氣管插管后血糖水平上升,說(shuō)明胰島素敏感性下降,符合應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)分泌改變[5]。兩組術(shù)中血糖均較術(shù)前有明顯升高,

其原因說(shuō)明手術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng),所致內(nèi)源性血糖升高及外源性糖的輸入有關(guān),本實(shí)驗(yàn)中所有患兒術(shù)中均輸注復(fù)方氯化鈉注射液。在臨床中考慮到患兒術(shù)前禁飲食,通常是術(shù)前常規(guī)給于葡萄糖注射液,來(lái)補(bǔ)充患兒所需的水分和能量,但從本實(shí)驗(yàn)可以看出,由于應(yīng)激反應(yīng)的存在以及氯胺酮麻醉血糖升高的原因,術(shù)中血糖水平已高于正常值,此時(shí),若再輸入過(guò)量葡萄糖,必將導(dǎo)致血糖大幅度增高,刺激胰島素分泌釋放增加,胰島素在增加機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取的同時(shí),也將部分鉀帶入細(xì)胞內(nèi),此為術(shù)畢導(dǎo)致低鉀血癥的原因之一[6]。筆者認(rèn)為,對(duì)肝腎功能正常,無(wú)內(nèi)分泌疾患的小兒,手術(shù)時(shí)間較短時(shí)術(shù)中可不必輸糖,或根據(jù)術(shù)中血糖檢測(cè)來(lái)選擇。

3 長(zhǎng)托寧的特點(diǎn) 麻醉前用抗膽堿藥主要目的在于抑制腺體分泌和降低迷走神經(jīng)興奮性,保證麻醉及術(shù)中患者氣道通暢、抑制術(shù)中某些牽拉或刺激所致的迷走神經(jīng)反射作用。研究中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)托寧對(duì)心率的影響弱于阿托品,對(duì)心率存在雙向調(diào)節(jié)作用,即對(duì) M2受體無(wú)明顯拮抗,文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)托寧廣泛應(yīng)用于阿托品禁忌的甲亢、心功能不全、心房撲動(dòng)二尖瓣狹窄等并發(fā)疾病的麻醉前用藥,特別是老年人和兒童首選[7]。長(zhǎng)托寧在長(zhǎng)久保持呼吸道干燥,防止喉痙攣的同時(shí),避免了協(xié)同強(qiáng)化氯胺酮所致的加快心率升高血壓的副作用。有人認(rèn)為長(zhǎng)托寧對(duì)抗氯胺酮的加快心率升高血壓的機(jī)制在于抑制大腦皮層,減輕對(duì)大腦刺激的反應(yīng);調(diào)解自主神經(jīng)使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài),減少腎上腺素汲取及腎上腺素的分泌;解除血管平滑肌的痙攣,降低外周血管阻力[8]。

綜上所述,長(zhǎng)托寧可以穩(wěn)定心血管反應(yīng),且在手術(shù)期及拔管期發(fā)揮了一定的抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜,ACT H和血糖的含量只是應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制的一方面,關(guān)于應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制和防治尚需進(jìn)一步研究。

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