劉亞梅 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)概論教研室 (廣州 510006)

拉米夫定(Lamivudine,LAM)具有較強(qiáng)的抑制乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的作用,是目前認(rèn)為治療慢性乙型肝炎安全、有效的藥物。但長(zhǎng)期應(yīng)用 LAM可引起HBV的 P基因變異,相對(duì)集中于 YMDD區(qū)域。而YMDD變異是慢性乙型肝炎治療失敗的主要原因,ALT水平較高、病毒活動(dòng)明顯者易發(fā)生 YMDD變異[1]。在 LAM治療慢性乙型肝炎產(chǎn)生耐藥變異后,伴隨出現(xiàn)的是HBV DN A反跳的肝炎活動(dòng)—拉米夫定耐藥 性肝炎 (LamivudineResistantHepatitisB,LRHB),現(xiàn)已成為 CHB治療的一個(gè)重要課題。對(duì)于LAM耐藥的 HBV感染者,目前的解決方法主要是合用或換用其他核苷類(lèi)藥物或繼續(xù)應(yīng)用 LAM治療,然而最新研制的阿德福韋、恩替卡韋等雖對(duì) YMDD變異株 HBV有抑制作用,但也發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的耐藥株HBV[2,3],所以耐藥性問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有解決,仍然是研究熱點(diǎn)。

臨床資料 60例LRHB病例選自2005年10月～2009年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受門(mén)診和住院治療的 CHB患者。其中男 36例,女 24例;年齡 30～50歲,平均 38.5歲;病程 5～28年,平均 19年。 所有病例診斷均符合 2000年 9月西安會(huì)議制定的“病毒性肝炎防治方案”CHB標(biāo)準(zhǔn)[4]。60例患者按首次就診次序,采用隨機(jī)數(shù)字的方法分為A、B、C三組。A為葉下珠復(fù)方組;B為拉米夫定組;C為葉下珠復(fù)方加拉米夫定組。三組在性別、年齡、拉米夫定服藥時(shí)間、HBV DNA、ALT及HbsAg陽(yáng)性比等各個(gè)方面的差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,具有可比性。

治療方法 A組患者在對(duì)癥護(hù)肝的基礎(chǔ)上,服用葉下珠復(fù)方膠囊(主要成份為葉下珠、黃芪、三七、甘草等,由廣州中醫(yī)藥大學(xué)熱帶病研究所研制,每粒含生藥0.65g,批號(hào)為 00412),每次 4粒,每日3次口服,6個(gè)月為1個(gè)用藥療程。B組患者在對(duì)癥護(hù)肝的基礎(chǔ)上,繼續(xù)服用拉米夫定(英國(guó)Glaxowellcome公司,每次100mg,每天 1次,早晨空腹口服)。 C組患者在對(duì)癥護(hù)肝的基礎(chǔ)上,服用葉下珠復(fù)方膠囊加拉米夫定,劑量、用法、療程同各單藥組。

觀察項(xiàng)目與方法 門(mén)診患者每2周隨訪1次,記錄患者癥狀、體征及不良反應(yīng)情況。治療前、治療后6個(gè)月均檢測(cè)肝功能、P基因 YMDD區(qū)域、乙肝血清標(biāo)志物檢測(cè)和 HBV DNA載量、肝脾 B超等。

1 肝臟血清生化指標(biāo)的檢測(cè) 采用肘靜脈血分離血清和血漿,置-20℃凍存。用常規(guī)的生化方法檢測(cè),在全自動(dòng)生化儀上操作。

2 血清 HBV標(biāo)志物檢測(cè) 用乙肝兩對(duì)半ELISA法檢測(cè),試劑盒購(gòu)自華美生物工程公司。

3 血清 HBV DNA的檢測(cè) 采用核酸擴(kuò)增(PCR)熒光定量檢測(cè),試劑系中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)安生物工程有限公司生產(chǎn)。

4 血清 HBV P YMDD區(qū)域變異的檢測(cè) 采用PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法,具體方法參閱參考文獻(xiàn)[3]。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)[5]。 顯效 (完全應(yīng)答):HBV DNA陰轉(zhuǎn)(＜1×105拷貝 /mL),HbeAg/抗-Hbe血清轉(zhuǎn)化和 ALT復(fù)常;有效(部分應(yīng)答):HBV DNA下降≥2log10或陰轉(zhuǎn),ALT≤2×正常值高限(ULN)或復(fù)常,HbeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-Hbe;無(wú)效(無(wú)應(yīng)答):各項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0多元統(tǒng)計(jì)軟件、EPI軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料用 Ridit分析,治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn),多組間比較用 ANOVA檢驗(yàn),其中 HBV DNA PCR進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。

治療結(jié)果 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 3組患者在治療后 6個(gè)月乏力、納差、惡心、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、肝脾腫大等方面比治療前均有不同程度的恢復(fù)。經(jīng)χ2檢驗(yàn),C組在乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適等改善方面優(yōu)于 A組、B組(χ2=6.67,P＜0.05;χ2=6.49,P ＜ 0.05;χ2= 7.93,P ＜ 0.05;χ2=6.67,P＜0.05),治療后癥狀、體征改善例數(shù) /治療前例數(shù)的結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后臨床癥狀、體征改善的比較 (例 /例)

3組臨床療效比較 A組20例,顯效 6例,有效 10例,無(wú)效 4例 ,總有效率 80%;B組 20例 ,顯效 10例 ,有效 8例,無(wú)效 2例,總有效率 90%;C組 20例,顯效 16例,有效 4例,無(wú)效 0例,總有效率100%。3組間臨床總有效率比較經(jīng) Ridit分析,均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3組肝功能復(fù)常率比較 3組治療后肝功能復(fù)常率比較見(jiàn)表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn),3組在肝功能恢復(fù)方面效果均好,C組 ALT復(fù)常率高于 A組、B組(χ2=6.59,P＜0.05),余經(jīng)比較均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

表2 3組治療后肝功能復(fù)常率的比較 (例 /例)

3組血清 HBV標(biāo)志物及 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率比較 3組治療前后血清標(biāo)志物變化及 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率比較見(jiàn)表3。 C組治療后 HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率雖然高于 A、B組,但經(jīng)χ2檢驗(yàn),3組間均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。C組 YMDD變異陰轉(zhuǎn)率高于 A組、B組(χ2=7.50,P＜0.05)。

表3 3組治療前后血清標(biāo)志物及 YMDD變異數(shù)變化(例 /例)

C組治療后 HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率雖然高于 A、B組,但經(jīng)χ2檢驗(yàn),3組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 C組YMDD變異陰轉(zhuǎn)率高于 A組、B組 (χ2=7.50,P ＜ 0.05)。

3組治療前后 HBV DNA水平對(duì)數(shù)值比較 3組治療前后 HBV DNA水平對(duì)數(shù)值比較如表4。經(jīng)ANOVA檢驗(yàn),3組治療前比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn),A組治療前后、B組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.05)。 C組治療前后有非常顯著性差異(P＜0.01)。

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對(duì)數(shù)值變化(±s)

表 4 3組治療前后 HBV DNA水平對(duì)數(shù)值變化(±s)

注:治療前后比較:△P＜0.05,▲P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后A組 20 6.88± 2.65 5.26± 1.42△B組 20 6.75± 1.46 5.35± 1.27△C組 20 7.03± 1.24 5.12± 1.53▲

討 論 LAM是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗HBV藥物之一。長(zhǎng)期 LAM治療的患者在出現(xiàn)病毒反跳與YMDD變異后繼續(xù)使用 LAM可抑制殘余的野生株,因?yàn)樽儺愔甑膹?fù)制能力及對(duì)肝功能的損壞較野生株輕,因此不會(huì)加重病情。LRHB繼續(xù)服用LAM的HBV DNA和HbeAg轉(zhuǎn)陰率分別為9.5%和 11.1%。組織學(xué)研究顯示,變異發(fā)生后繼續(xù)使用 LAM仍可改善肝臟的組織學(xué)并阻止肝硬化的發(fā)生,變異并未導(dǎo)致肝臟Knodell組織學(xué)積分升高[6]。對(duì)于拉米夫定治療過(guò)程中發(fā)生耐藥突變患者,當(dāng)前歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)推薦:如 HBV DNA和 AL T水平低于治療前水平,則繼續(xù)使用拉米夫定[7]。因此YMDD變異的出現(xiàn)并不是停止 LAM治療的指標(biāo),臨床上也不一定惡化和反跳。近年來(lái)HBV治療出現(xiàn)一個(gè)新思路,即中西醫(yī)結(jié)合治療,將西藥的強(qiáng)有力抗病毒效果與中藥的調(diào)控效果有機(jī)結(jié)合起來(lái),用于解決乙肝治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種疑難問(wèn)題,包括 LAM抗 CHB治療中出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題。一般認(rèn)為中藥的有效成分復(fù)雜,可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑起效,在調(diào)控免疫方面具有一定優(yōu)勢(shì),療效肯定,但其抗病毒機(jī)制尚較少研究。

葉下珠復(fù)方是針對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者邪毒未清,正氣已虛及氣血失調(diào)的病機(jī),應(yīng)用清熱解毒,活血化瘀及扶正固本的中醫(yī)辨證論治原則,由葉下珠、田七等組成復(fù)方。我們以往的臨床試驗(yàn)證實(shí),葉下珠復(fù)方聯(lián)合拉米夫定治療 CHB具有較好的協(xié)同作用,能有效提高患者HbeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率。該復(fù)方單用或聯(lián)合干擾素治療CHB均取得了較好療效[8]。本研究結(jié)果顯示:治療后6個(gè)月3組LRHB患者在乏力、納差、惡心、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、肝脾腫大等方面均有不同程度的恢復(fù)。葉下珠復(fù)方聯(lián)合拉米夫定治療 LRHB在乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適等改善方面、AL T復(fù)常率、YMDD變異陰轉(zhuǎn)率等方面優(yōu)于單純使用葉下珠復(fù)方和拉米夫定。 A組、B組、C組治療前后 HBV DNA水平對(duì)數(shù)值比較均有顯著性差異(P＜0.05),尤以 C組最為明顯(P＜0.01)。上述結(jié)果提示,中西醫(yī)結(jié)合治療LRHB比單純使用中藥、單純使用西藥在臨床癥狀改善、肝功能恢復(fù)、YMDD變異陰轉(zhuǎn)、抑制 HBV復(fù)制等方面的效果更好。

因此,運(yùn)用葉下珠復(fù)方聯(lián)合拉米夫定用藥可能在一定程度上提高治療 LRHB的療效,并可能減少YMDD的變異,這可能為臨床上提高治療 LRHB的療效以及推遲和預(yù)防拉米夫定耐藥株的發(fā)生提供一種較為有效的方法。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),葉下珠復(fù)方可能增強(qiáng)了拉米夫定與 DNAP上位點(diǎn)的結(jié)合能力,從而抑制病毒的逆轉(zhuǎn)錄和復(fù)制過(guò)程;同時(shí)可能有穩(wěn)定P基因B區(qū)和 C區(qū)(YMDD)的作用,或阻止拉米夫定對(duì)兩個(gè)區(qū)域的影響,從而減少了變異的發(fā)生。因此,深入研究LRHB的發(fā)病機(jī)制和聯(lián)合用藥的療效機(jī)理對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合防治LRHB的水平具有現(xiàn)實(shí)意義和臨床應(yīng)用價(jià)值,中藥葉下珠復(fù)方和拉米夫定在 LRHB治療中的抗病毒機(jī)制及其相互作用有待進(jìn)一步探究,本組病例較少,也有待進(jìn)一步觀察。

[1] 李俊義,王 輝.拉米夫定聯(lián)合胸腺肽治療慢性乙肝62例 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志 ,2006,35(3):343-344.

[2] 梁雪松,萬(wàn)謨彬.核苷(酸)類(lèi)似物長(zhǎng)期治療的常見(jiàn)耐藥位點(diǎn)及發(fā)生率[J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):55-56.

[3] 秦艷麗,張繼明,黃玉仙,等.阿德福韋治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎患者的耐藥率及耐藥株進(jìn)化情況 [J].中華肝臟病雜志,2007,15(1):4-7.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案 [S].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[5] 拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)[S].中華肝臟病雜志,2003,12(7):425-428.

[6] Leung N.Liver disease-significant improvement with lamivudine[J].Med Virol,2000,61:380-385.

[7] EASL InternationalConsensusConferenceon Hepatitis B.13-14 September,2002: Geneva,Switzerland,Consensus statement(short version)[J].Hepatol,2003,38:533-540.

[8] 黃 玲 ,張奉學(xué),李常青.葉下珠復(fù)方聯(lián)合干擾素治療乙型肝炎 40例[J].陜西中醫(yī),1999,20(4):146-147.