鄧宏平,王鋒鋒

(南通市中醫(yī)院麻醉科,江蘇南通226001)

胸部手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后疼痛劇烈等特點(diǎn)。本文旨在研究單純?nèi)砺樽砼c全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯的全身麻醉用藥量、血流動(dòng)力學(xué),術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年12月南通市中醫(yī)院擇期開(kāi)胸手術(shù)病人48例,男29例,女19例,年齡28～72歲。體質(zhì)量42～86 kg,ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。其中肺葉切除術(shù)31例,食道癌根治術(shù)14例,縱隔腫瘤切除術(shù)3例。均無(wú)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,單純?nèi)砺樽斫M(GA組)和全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯組(GEA組),每組24例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后用Detax監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)病人平均動(dòng)脈壓(MAP),心電圖(ECG)及脈博氧飽和度(SpO2);部分病人監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。GA組開(kāi)放靜脈后用咪唑安定0.05 mg?kg-1、異丙酚1～1.5 mg?kg-1、芬太尼 4 μ g ? kg-1、司可林1.5 mg?kg-1快速誘導(dǎo),按需插入單腔、雙腔氣管導(dǎo)管。GEA組于全身麻醉前選擇T6-7椎間隙行硬脊膜外腔穿刺,成功后頭向置管3 cm,用1.5%的利多卡因5 mL做實(shí)驗(yàn)量,確定平面后,按GA組方法進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)插管。2組術(shù)中均用芬太尼、卡肌寧間斷靜脈注射及七氟醚吸入維持麻醉,GEA組每間隔1 h向硬脊膜外腔追加0.3%左旋布比卡因5 mL。2組靜脈輸液速度相同,并根據(jù)失血量調(diào)整輸液速度。術(shù)后GA組行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)(負(fù)荷劑量布托啡諾1 mg,容量100 mL,內(nèi)含布托啡諾12 mg,背景劑量2 mL?h-1,單次給藥量0.5 mL,鎖定時(shí)間15 min),GEA組采用患者自控硬脊膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)(負(fù)荷劑量嗎啡1 mg+左旋布比卡因15 mg,容量100 mL,內(nèi)含嗎啡6 mg,左旋布比卡因150 mg,背景劑量2 mL?h-1,單次給藥量0.5 mL,鎖定時(shí)間15 min)。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定

采用口述描繪評(píng)分法(VDS),分無(wú)痛、輕度痛、中度痛及劇痛4個(gè)等級(jí)[1];無(wú)痛+輕度痛視為鎮(zhèn)痛效果滿意。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察2組病人誘導(dǎo)前、切皮、病灶切除、手術(shù)結(jié)束及拔管時(shí)的MAP、H R、SpO2的變化。對(duì)2組病人的全身麻醉用藥量,拔管及清醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)的變化及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較行方差分析,組間比較行t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、插單/雙腔管比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中全身麻醉維持用藥量GA組高于GEA組(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

表1 2組病人全身麻醉維持用藥量比較

表1 2組病人全身麻醉維持用藥量比較

組別 n 七氟醚/MAC 卡肌寧/mg 芬太尼/mg GA 組 24 1.1±0.2* 132.4±12.3* 0.45±0.05*GEA 組 24 0.8±0.2 84.5±10.7 0.25±0.05與GEA組比較,*P＜0.05。

2) GEA組術(shù)畢至拔管時(shí)間平均為(8.14±1.08)min,完全清醒(14.35±1.84)min,整個(gè)過(guò)程平穩(wěn);GA組術(shù)畢至拔管時(shí)間平均為(17.88±1.68)min,且拔管后有5例躁動(dòng),6例肌張力、神志恢復(fù)不滿意,完全清醒則需(28.47±3.65)min。2組術(shù)畢至完全清醒的各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 2組病人術(shù)畢至完全清醒時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)比較 ,min

表2 2組病人術(shù)畢至完全清醒時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)比較 ,min

組別 n 吞咽反射 SpO2＞90% 拔除氣管導(dǎo)管 完全清醒GA 組 24 14.2±1.35* 15.40±1.58* 17.85±1.68* 28.47±3.65*GEA 組 24 4.36±1.56 5.12±1.15 8.14±1.08 14.35±1.84與GEA組比較,*P＜0.05。

3) 2組麻醉誘導(dǎo)前MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);麻醉開(kāi)始后各時(shí)點(diǎn)MAP和HR GA組均明顯高于誘導(dǎo)前及GEA組(均P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人圍麻醉期MAP和HR比較

表3 2組病人圍麻醉期MAP和HR比較

組別 n 項(xiàng)目 誘導(dǎo)前 切皮 病灶切除 手術(shù)結(jié)束 拔管GA 組 24 M AP/kPa 12.37±1.39 13.95±1.67△* 13.27±1.63* 13.68±1.63△* 14.44±1.69△*GEA組 24 12.45±1.41 11.92±1.43 11.56±1.40 11.80±1.45 12.05±1.55 GA 組 24 HR/(次?min-1) 81.40±11.60 90.30±11.70△* 84.20±11.30*92.30±11.60△*98.60±12.20△*GEA組 24 82.80±10.80 82.70±10.60 78.60±10.5 84.20±10.70 87.70±10.80與誘導(dǎo)前比較,ΔP＜0.05;與GEA組比較,*P＜0.05。

4) GEA組完全無(wú)痛13例,輕度痛9例,鎮(zhèn)痛滿意度達(dá)91.7%;GA組患者完全無(wú)痛0例,輕度痛13例,鎮(zhèn)痛滿意度達(dá)54.2%,見(jiàn)表4。

表4 2組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

本研究通過(guò)比較2種不同麻醉方式用于開(kāi)胸手術(shù)時(shí)的全身麻醉用藥量、血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)畢拔管情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,顯示全身醉麻復(fù)合硬脊膜外阻滯具有以下優(yōu)點(diǎn)。

1) 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化小。有文獻(xiàn)報(bào)道,單純?nèi)砺樽頃r(shí)交感神經(jīng)-交感腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在,手術(shù)刺激可引起腎上腺素-交感腎上腺髓質(zhì)興奮,兒茶酚胺分泌增加,使心率增快、血壓升高[2]。而全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯時(shí),胸段硬脊膜外阻滯部分阻斷了支配心臟的交感神經(jīng),可以降低術(shù)中創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)[3];全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯還可有效抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性,從而減弱血中兒茶酚胺濃度的增高,共同維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

2) 減少全身麻醉藥的用量,便于病人早清醒、早拔管。GEA組病人胸段硬脊膜外麻醉后全身麻醉用藥量減少,加上硬脊膜外麻醉的作用,可提前減淺麻醉,蘇醒速度快,術(shù)畢至拔管時(shí)間平均為(8.14±1.08)min,完全清醒也只需(14.35±1.84)min,整個(gè)過(guò)程平穩(wěn)。而GA組術(shù)畢至拔管時(shí)間平均為(17.85±1.68)min,且拔管后有5例躁動(dòng),6例肌張力、神志恢復(fù)不滿意,完全清醒則需(28.47±3.65)min。另外,GA組拔管后心血管反應(yīng)較GEA組大,這是由于GA組術(shù)后鎮(zhèn)痛不完全,清醒后疼痛相對(duì)明顯所致。

3) 提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥。PCIA用藥針對(duì)性較差,較容易引起鎮(zhèn)痛不足或藥物過(guò)量,對(duì)全身影響較大;PCEA鎮(zhèn)痛效果確切,對(duì)病人全身影響小。研究表明:在腹部手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)后,PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA,病人滿意度更高[4],筆者支持這一觀點(diǎn)。在高危手術(shù)病人,術(shù)后采用硬脊膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛,病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、拔管時(shí)間及住院的花費(fèi)均較低[5]。本研究中GEA組由于創(chuàng)口疼痛消除,利于早期咳嗽、排痰,減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,改善手術(shù)病人的呼吸功能,減少低氧血癥的發(fā)生,加速術(shù)后恢復(fù)。筆者認(rèn)為全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯是開(kāi)胸手術(shù)麻醉的良好選擇。

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