楊昌勝

比索洛爾為選擇性β-受體阻滯劑，治療充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)國內外研究已獲重要進展[1]。黃芪具有非洋地黃類強心作用[2]。我院自2004年3月～2006年11月選擇難治性充血性心力衰竭85例，采用比索洛爾與黃芪注射液聯用進行治療，并隨訪1年，療效3顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例門診及住院CHF患者，男50例，女35例，年齡35～80歲，平均57.5歲。85例患者均使用過洋地黃治療，效果不滿意，其中有23例病情惡化，3例出現洋地黃中毒，故改用比索洛爾聯合黃芪注射液治療。排除對慢性肺心病、病竇綜合癥、Ⅱ度及Ⅲ房室傳導組滯、收縮壓低于90mmHg及心率低于55次/min者。85例CHF患者的病因、病程及心功能分級，見表1。

1.2 給藥方法 在應用利尿，血管緊張素轉換酶抑制劑，抗感染藥物治療基礎上加用比索洛爾(上海羅氏公司生產)初始劑量1.25mg/次，每天1次，然后每隔1周劑量加倍，至目標劑量10mg/次，每天1次；黃芪注射液40ml+5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，30～40滴/min，10～15天為一療程，間隔一周。視患者年齡、體重、心衰、癥狀、水腫、心率、血壓變化情況而定，收縮壓維持＞90mmHg，心率＞60次/min,8周為一個療程。

1.3 觀察項目 用藥前所有患者均做12導聯心電圖檢查及二維超聲心動圖心功能測定。心臟X線正位片心胸比例測定，治療8周后復查上述項目。用藥前后監(jiān)測心率、血壓及臨床癥狀變化。

1.4 心功能評定標準 (1)參照紐約心臟病學會(NYHA)標準，療程結束后，心功能改善Ⅱ級者為顯效；心功能改善1級者為有效；心功能未能改善者為無效。(2)二維超聲心動圖心功能測定指標，用美國Biosound公司生產的phasarAu530型超聲心動儀測定心輸出量(CO)、心臟指數(CI)及射血分數(EF)；心臟X線正位片測定心胸比率。據此判斷治療前后心功改善情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用配對t檢驗方法，數據采用“均數±標準差”(±s)表示。

2 結果

2.1 不同病因的心衰治療效果 見表2。

2.2 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率見表3。

2.3 用超聲心動圖測量左室射血分數(LVEF)、左室心縮末期容積(LVESV)和左室舒張末期容積(LVEDV)見表4。

2.4 心率、血壓變化情況 心率：治療前心率為(92±5)次/min，治療后(70±6)次/min；血壓：85例患者有6例治療前收縮血壓下降10～15mmHg，舒張壓無明顯變化。

2.5 血液生化指標 肝腎功能治療前后均無有意義的變化。

2.6 不良反應 用藥初期11例出現低血壓性頭暈，5例心動過緩，均屬短暫性，隨著治療進程很快恢復正常，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

黃芪為豆科植物，味甘、性溫，有補中益氣、托毒生肌及利水消腫之功效，黃芪注射液從黃芪中提取的黃芪總黃酮、黃芪總皂苷或黃芪總多糖等成分，具有利尿降低肺動脈壓，降低右心負荷，擴張周圍阻力血管減低動脈血壓，改善后負荷，使心功能得到改善[3]。降低血液黏稠度和凝固性，增加纖溶活性，松馳平滑肌，擴張冠狀動脈，降低血液循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，從而達到心功能改善；對缺血的心肌有明顯的保護作用，并具有正性肌力作用；黃芪還具有抑制心肌細胞的磷酸二脂酶活性，使心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷分解減少，濃度增加，環(huán)磷腺苷內流使心肌細胞內Ca2+利用加強。目前認為黃芪具有非洋地黃類強心劑作用。β阻滯劑是一種很強的負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。人體研究和動物實驗均表明，心功能的改善是由于內源性心肌細胞的收縮功能的加強。比索洛爾通過阻滯β受體，削弱腎上腺素增加所致的心臟損害，從而延緩心肌重構的進展及心功能惡化，改善心肌的收縮功能。β受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌癥轉而成為常規(guī)治療的一部分就是因為走出了“短期藥理學治療誤區(qū)，認識到了長期治療的生物學效應”，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉變的依據，這種觀念上的改變是21世紀對CHP治療最重要的進展[4]。本組85例患者經用洋地黃制劑，25例病情惡化，38例療效不滿意，其中7例出現洋地黃中毒。改用比索洛爾與黃芪注射液治療后，總有效率達92%。在完成8周治療后，75例患者堅持用藥6個月以上，顯效百分率繼續(xù)上升，13例自行停藥，結果8例病情惡化，其中2例在停藥35天后才出現呼吸困難、心慌并先后在當天、第二天死亡。有5例恢復上藥治療病情趨于穩(wěn)定。結果表明：比索洛爾加黃芪治療CHP是改善心衰癥狀，提高心功能和生活質量，降低死亡率的有效藥物之一。本組治療中亦發(fā)現部分患者在用藥初期心衰癥狀有所加重，但堅持服藥4周以上，多能恢復到治療前水平。6周后功能明顯改善、生活質量提高。這說明用藥早期心功能降低是本藥的負性作用，后期改善是藥物在細胞水平發(fā)揮的生物學效應。因此比索洛爾與黃芪聯用治療CHF是安全有效的，不良反應發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥，應保持用藥的連續(xù)性。用藥過程中嚴密觀察，隨時發(fā)現及處理可能出現的不良反應，根據心率、血壓、心功能等臨床癥狀停藥及減量，穩(wěn)定后需重新用藥，但不能期望患者的臨床狀況迅速改善。

表1 85例CHF患者的病因及心功能分級（例）

表2 不同病因的心衰治療效果（例）

表3 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率（±s）

表3 用藥前后心臟二維超聲檢查及X線正位片心胸比率（±s）

注：治療前后配對t檢查，P＜0.05

項目 CO（L/min）CI[ml(s.m2)]EF (%)心胸比率治療前 4.2±1.0 31±5 30.5±4.0 0.59±0.07治療后 5.8±0.9 51±6 37.7±3.0 0.51±0.08

表4 治療前后LVEF、LVESV、LVEDV）比較 （±s）

表4 治療前后LVEF、LVESV、LVEDV）比較 （±s）

治療前 治療后 冶療前后比較（%）LVEF 27.2±6.5 37.1±6.5 ↑36.4 LVESV 147.2±53.1 106.5±53.9 ↓38.2 LVEDV 203.5±52.9 169.1±51.8 ↓20.03

[1]孫忠實,朱琳.β受體阻滯在慢性心力衰竭的應用[J].中國藥學雜志,2000,2：75-78.

[2]雷正一,王碩仁,雷偉星,等.黃芪對心絞痛患者心功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1994,14(4)：198.

[3]張全貴.黃芪注射液治療心血管疾病的應用價值及其機制[J].人民軍醫(yī),1999,6：348.

[4]方圻.β受體阻滯劑用于充血性心力衰竭的治療[J].中華心血管雜志,1999,27(6)：470-472.