劉俊賓 張立峰 房好林

前臂骨折是發(fā)生青少年最常見的骨折之一，尺骨骨折又易出現(xiàn)骨折不愈合，采用何種手術治療效果更好，各家意見不統(tǒng)一。我院骨科2009年6月～2010年6月應用彈性髓內釘治療大齡兒童尺骨骨折15例。年齡介于8～16歲之間，術后3個月隨訪，骨折均愈合，功能恢復良好, 無感染及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內固定方法?，F(xiàn)總結分析如下。

1 臨床資料

本組15例，均為前臂雙骨折，其中大部分為單純的尺骨骨折, 男11例,女4例;年齡8～16歲,平均13歲;其中左側7例,右側8例；開放性3例,閉合性12例。受傷原因：車禍傷5例,摔傷8例,砸傷2例。骨折部位及類型見表1。

2 手術方法

在全麻下或臂叢神經(jīng)麻醉下進行，患者平臥手術臺上，將患肢放于簡易操作臺上，選擇直徑合適的彈性髓內釘，將彈性髓內釘預彎，預彎弧度為髓腔直徑的3倍。助手協(xié)助屈曲肘關節(jié)90°，于尺骨鷹嘴處貼近后側骨皮質鉆孔后插入骨髓腔，讓預彎的弧度最高點緊貼附骨折斷端，對抗支撐固定。在C臂X光機透視下，通過手法整復，使骨折完全復位，將彈性髓內釘通過骨折端，達到并扦插在干骺端松質骨。復位困難時可作一小切口直接暴露骨折處來輔助復位。透視顯示骨折復位滿意后，彈性髓內釘留置骨外約為1～1.5cm，留于皮下。本組病例閉合復位髓內固定10例，小切口切開復位髓內固定5例。術后靜脈使用抗生素3d，使用上臂管型石膏固定2～4周，具體時間根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長情況而定，固定期間鼓勵患兒進行手指活動，加強功能鍛煉，促進骨折端周圍軟組織血液循環(huán)，使骨折快速愈合。骨折達到牢固愈合，即骨折線完全消失，受應力時無疼痛。

3 結果

本組隨訪2～4個月，平均3個月，愈合時間1.15～4.15個月，平均2.7個月。術后切口無感染，延遲愈合1例。全部骨性愈合，無成角畸形，無骨橋形成。1例尺骨遠端髓內針激惹,無肘關節(jié)疼痛后遺癥。肘關節(jié)屈伸平均活動度0～0～125°，前臂平均旋前旋后：70～0～85°。根據(jù)Berton評定標準[1]：優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉功能＞正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉功能＞正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉功能＞正常的60%；差：骨折不連接或前臂的旋轉功能＜正常的60%。本組優(yōu)10例，良4例，中1例，優(yōu)良率達93.33%。

表1 骨折部位及類型(例)

4 討論

4.1 尺骨骨折合理內固定 前臂骨折是兒童常見的骨折，在治療大量的前臂骨折的病例中，我們選擇了一些單純尺骨骨折的病例，由于單純的尺骨骨折手法復位石膏外固定較為困難，并發(fā)癥也較多，我們采用了彈性髓內釘固定，手術效果顯著。單純尺骨骨折治療的關鍵是恢復旋轉功能,前臂旋轉的軸線是橈骨頭中心至三角軟骨盤的聯(lián)線,橈骨下端尺切跡圍繞尺骨頭環(huán)狀關節(jié)面旋轉，所以恢復尺骨干的解剖關系是治療尺骨干骨折的關鍵。前臂尺骨骨折若治療不恰當，可造成嚴重的功能喪失。即使骨折愈合后成角畸形＜5°，也會出現(xiàn)明顯的旋轉功能障礙。保守治療時由于前臂生理解剖復雜，尺橈骨肌群附著較多，尤其是旋前及旋后肌的存在加重了骨折發(fā)生后的成角、旋轉移位,給復位及固定造成一定困難。即使復位可能成功,外固定后再移位的發(fā)生率很高，導致畸形愈合。長時間外固定產(chǎn)生的肌肉萎縮、關節(jié)僵直也可導致嚴重的功能障礙。尺骨干為三棱形長管狀骨,外側及后側有比較強的肌群附著,前內側肌肉覆蓋少,中段以下血運差。因此,尺骨骨折采用牽引、手法復位肢體外固定等傳統(tǒng)治療方法,易使骨折端發(fā)生移位和成角,引起缺血性肌攣縮、骨折畸形愈合、骨不連和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。同時,尺骨骨折其他內固定如采用切開復位鋼板內固定治療, 需行骨膜剝離，因此，致使手術時間長、軟組織損傷重、骨膜剝離廣泛、創(chuàng)傷大、出血多,易感染致骨髓炎、骨不連等,且需二次取鋼板,會因粘連影響肢體功能和再骨折等，嚴重者會影響骨斷端血運,以至不愈合。而彈性髓內釘固定避免了骨膜剝離,損傷輕,骨斷端血運好。僅行斷端軟組織清除,疏通骨髓腔,解剖復位,符合生物力學原理。彈性髓內釘在髓腔中平行存在,有足夠的彈性對抗,增加壓應力，避免了剪切力及旋轉力,增加穩(wěn)定性。以上這些具備了骨折愈合的基本條件，即骨斷端緊密接觸,固定可靠,血運好。因此可使骨折端塑形快、早期愈合，同時減少了骨延遲愈合及骨不連。尺骨的另一解剖特點是髓腔上下端較寬大,上端粗大，前面有一半圓形深凹的滑車切跡、與肱骨滑車相關節(jié)，下端與腕骨上關節(jié)面相對應。因而可彎性差的Kiinlshcer釘?shù)膽檬艿较拗?。V形釘及梅花釘雖然可彎性尚可,也較容易打進,但在尺骨上下端較寬的髓腔很不適應,起不到有效的固定作用。Ender釘雖然固定力較強,但仍難以控制折端的旋轉應力,因而穩(wěn)定性差,易造成骨折部位反屈或旋轉畸形。而彈性髓內釘插入髓腔后緊貼髓腔的內、外側壁下行，釘?shù)膬啥司騻让鎿伍_，遠離中性軸，從而提高了抗彎和抗扭的能力。使釘本身不可能發(fā)生旋轉移位，且使尺骨骨折達到穩(wěn)定的固定。因此,彈性髓內釘治療尺骨骨折較好地解決了上述難題,符合人體生物力學,不以犧牲局部軟組織血供來強求達到堅強固定，最大限度(保護骨折局部血運)。

4.2 生物力學分析 使用釘板系統(tǒng)治療兒童長骨骨折，不論是鈦合金，還是不銹鋼材料都不能長時間滿足骨愈合時間所需的時間要求。彈力髓內釘卻是治療兒童長骨骨折的一種有效方法[2]。其具體表現(xiàn)在彈力髓內釘可以在較短的時間內達到有效固定骨折的目的。使用彈力髓內釘治療兒童骨干骨折所需的時間小于成人骨折完全愈合所需時間的一半。其主要原理是雙弓形彈性髓內釘在髓腔內產(chǎn)生彈性內卡作用，使骨折端的旋轉移位受到控制，其彈性強度可以通過弓形幅度來調整。該彈力釘自身具有一定的可塑性和彈性，在正式打入前醫(yī)生可以根據(jù)骨折處骨干的長度和骨折類型有目的的對彈力釘進行彎曲，以達到有效固定骨折的目的。對于髓腔較大的長管骨骨折，一般情況下，采用2根彈力釘即可將骨折處的骨干有效固定。首先將2根彈力釘預先進行彎曲后，隨后以相反的方向準確打入骨干，在確保骨折處無明顯成角畸形的前提下盡量保證骨折處的穩(wěn)定。由于打入固定后2根彈力釘成角方向相反，可以確保骨折處無成角畸形，且使得該處在承受應力的情況下保持直立，這是因為彈力釘自身的彈性可以抵抗其自身所受的橫向應力。如果2根彈力釘在打入時沒有保證正確的方向和角度，從而使得2根釘在橫向的彈力不能夠有效的抵消，進而導致骨折處出現(xiàn)不同程度的彎曲和成角畸形[3]。由于該固定方式對骨膜和髓腔生理結構破壞小，故對于處在發(fā)育過程中的兒童骨折更為適用。干骺端骨折和骨干遠端的骨折利用彈力髓內釘進行固定時一般其進釘點應選在骨干另一端，但也有學者報道，同一骨端進針固定更為牢固[4]。目前彈性髓內釘應用范圍逐漸擴大，國內多用于兒童的股骨干骨折、脛腓骨干骨折、肱骨干骨折、前臂雙骨折、也有人用鈦制的彈性髓內釘治療鎖骨中段骨折，療效也比較可靠[5]，對于大齡兒童尺、橈骨干骨折手術治療，彈性釘與鋼板固定在術后功能評估上無顯著差異，新鮮前臂骨干雙骨折，宜首選彈性髓內釘，對于開放、粉碎及陳舊骨折，建議行切開復位鋼板固定[6]。

4.3 彈性髓內釘內固定的優(yōu)越性 彈性髓內釘比較符合兒童及青少年的骨折特點，在骨折固定期間不影響長管骨的生長發(fā)育。在兒童骨折處骨膜與骨皮質結合較為緊密，骨膜如果遭到破壞對于骨折愈合速度、骨痂形成、骨長度都是極為不利的，擴髓造成也會使得骨髓腔內的髓內血供受到破壞，非擴髓的小直徑髓內釘產(chǎn)熱量低，破壞骨內膜血供小，減少了骨壞死的風險。彈力髓內釘是利用近、遠端彈力鉤與髓腔內壁頂緊，較好地維持了骨折端的解剖對位，有利于骨折端血管再通。釘體呈開口形，易于通過長管骨狹窄部，手術時不需擴髓，對骨血運影響較小。該固定不產(chǎn)生應力遮擋，有利于骨折的愈合，避免了骨質疏松和骨吸收，更加有利于骨折端的力學重建，加速了骨折愈合速度。

其優(yōu)點：(1)利用彈性髓內釘固定,與尺骨形成極其穩(wěn)定的立體框架結構,且在骨干縱向上可提供微動以刺激骨痂生長。(2)不需擴髓，不需擴大切口,大多數(shù)可經(jīng)原創(chuàng)口復位,對骨內外膜血運干擾少。(3)手術創(chuàng)傷小，操作簡單易學。(4)擴大了手術適應癥,術中可根據(jù)骨折線的部位調節(jié)釘端弧度,使尺骨遠1/3骨折同樣得到可靠固定。(5)單根髓內釘，其彈性模量比鋼板要低得多。但將2根彈性髓內釘呈交叉置于脛骨髓腔內，無論是在尺骨前內側還是前外側三點彎曲實驗中，與四孔鋼板比較均無顯著性差別。但其創(chuàng)傷性卻比四孔鋼板明顯減少。這種固定不但使抗旋轉能力大大加強而且有利于維持骨的長度。

4.4 適應癥 對于尺骨骨折,近側骨折端距肘關節(jié)面大于6cm，遠側骨折端距腕關節(jié)面4cm以上者;橫行、短斜形、螺旋形雙段骨折均可。開放骨折及前臂筋膜切開減壓或有軟組織缺損者可一并處理。對于前臂雙骨折，尺、橈骨同時采用彈性髓內釘固定。彈性髓內釘與髓腔內壁緊密相嵌的磨擦力控制骨折兩端的旋轉及剪切力，對于髓腔狹部的橫、短斜、螺旋骨折能起到防止成角、旋轉的作用。但是對于大于直徑50%長斜或螺旋骨髓腔擴大的上1/3，其固定的穩(wěn)定性則明顯降低，這是值得注意的一點。彈性髓內釘治療尺骨骨折療效滿意,骨折愈合快,骨痂塑形良好,費用低廉,符合骨折生物力學固定原理,無并發(fā)癥發(fā)生,具有傳統(tǒng)治療方法不能比擬的優(yōu)點。最后，對于尺骨閉合性骨折要注意最嚴重的并發(fā)癥,即骨筋膜綜合征、血管神經(jīng)損傷等,一旦發(fā)現(xiàn)立即處理。

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