金艷 王蕾 任愷 趙璧君 鄧超

隨著先天性心臟病介入治療的發(fā)展，目前房間隔缺損、室間隔缺損、單純肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病均可在介入治療下進(jìn)行，其治療手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)使得先天性心臟病的介入治療迅速地在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院得到開(kāi)展。目前的介入治療技術(shù)發(fā)展已有很大進(jìn)步，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，但也有部分嚴(yán)重并發(fā)癥如惡性心律失常、嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)等情況發(fā)生，如不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。為探索膜周部室間隔缺損患者經(jīng)介入治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出相關(guān)防治措施。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 我院從2003年1月～2009年12月共收治室間隔缺損患者6819例，患者入院后經(jīng)超聲篩查選出適合介入治療的患者行介入治療。具體篩查標(biāo)準(zhǔn)為：1.左室側(cè)最大直徑≤16mm，最小直徑＞3mm，兒童病人缺口最大直徑≤10mm。左室缺損口最大直徑在12～16mm時(shí)，要求右室側(cè)缺損口直徑＜左室側(cè)，且缺損周?chē)壵尺B一定要牢固。缺損右室面呈多孔時(shí)，缺損口大孔徑≥2mm。2.缺損殘端距主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈瓣距離通常偏心性封堵器＞1.5mm，對(duì)稱(chēng)性封堵器＞2.0mm。主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈瓣可有輕度脫垂，但無(wú)病理性主動(dòng)脈瓣返流。3.缺損殘端距三尖瓣距離通常偏心性封堵器＞2.0mm，對(duì)稱(chēng)性封堵器＞1.5mm。三尖瓣無(wú)明顯發(fā)育異常及中度以上返流。4.室水平左向右分流或雙向分流以左向右為主。5.無(wú)其他需要外科手術(shù)治療的心臟畸形。6.年齡一般＞3歲適宜。本研究中9例患者均為在我院接受經(jīng)導(dǎo)管封堵介入治療失敗后再行外科手術(shù)患者，年齡2～29歲，平均10.4歲，體重12～70kg，平均32.6kg。超聲診斷缺損部位均為膜周或膜部室間隔缺損。VSD介入治療后封堵器脫落1例、VSD介入治療者ⅢAVB4例，于介入手術(shù)當(dāng)天再行開(kāi)胸手術(shù)治療。另有4例因?yàn)槌霈F(xiàn)了惡性心律失常，嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)回收了封堵傘，2例Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，超聲證實(shí)1例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，1例三尖瓣關(guān)閉不全?；颊咴敿?xì)資料見(jiàn)表1

表1 9例經(jīng)導(dǎo)管封堵介入治療失敗后再行外科手術(shù)患者臨床資料

NP：未置入(no placement);TI：三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid incompetence)；AI：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic incompetence)。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取胸骨正中縱行切口開(kāi)胸，暴露心臟，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻閉主動(dòng)脈，冷停跳液灌注使心臟停跳。切開(kāi)右心房，探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)，1例患者封堵器脫落，被三尖瓣腱索纏繞固定于右室面；Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯患者于封堵器周?chē)窗l(fā)現(xiàn)壓迫重要組織。小心取出封堵器，根據(jù)室間隔缺損大小直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。探查三尖瓣瓣葉及腱索，1例患者三尖瓣腱索斷裂，因返流量大而行三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后開(kāi)放主動(dòng)脈，復(fù)溫，逐步撤除體外循環(huán)，縫合心臟各切口后檢查無(wú)活動(dòng)出血常規(guī)關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)手術(shù)治療后治療均痊愈出院，未再出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間1～3d,平均2.5±0.14d。住院時(shí)間10～14d，平均11±0.78d。術(shù)中探查VSD直徑平均6.0mm，較術(shù)前無(wú)明顯差別，P＞0.05。4例ⅢAVB患者復(fù)跳后為交界性心律，8～9h后轉(zhuǎn)竇性心律。三尖瓣關(guān)閉不全患者經(jīng)三尖瓣成型術(shù)后超聲檢查三尖瓣未見(jiàn)明顯反流。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者手術(shù)后超聲提示少量返流。

3 討論

先天性心臟病的介入治療有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，往往以其確切的療效、微創(chuàng)、恢復(fù)時(shí)間短等因素受到患者的青睞[1-3]。然而，伴隨著介入治療大量的開(kāi)展，其手術(shù)并發(fā)癥也隨之顯現(xiàn)，某些并發(fā)癥若不及時(shí)糾正可導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。因此，除了掌握介入治療的入選指標(biāo)外，所有經(jīng)介入治療患者術(shù)后24小時(shí)均應(yīng)在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，一旦有并發(fā)癥發(fā)生需及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。

本研究中，1例患者因封堵器脫落行手術(shù)治療，脫落的封堵器被三尖瓣腱索纏住，固定在室缺的右室面。因此，介入治療前多切面連續(xù)掃描確定VSD部位及直徑大小是防止封堵器脫落的關(guān)鍵，此外，操作規(guī)范，封堵器打開(kāi)后，判定封堵器雙盤(pán)分別在房間隔兩側(cè)掛牢后再釋放。一旦發(fā)生封堵器脫落，應(yīng)盡早施行外科手術(shù)。

有研究表明，房室傳導(dǎo)阻滯占先心病介入治療后并發(fā)癥的很大一部分[4-6]。本組4例因心律失常再行外科手術(shù)治療，均為ⅢAVB。介入治療失敗后至外科手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為6h，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)均恢復(fù)竇性心律，表明介入治療后AVB主要是封堵器對(duì)傳導(dǎo)束局部機(jī)械性壓迫所致。本組4例房室傳導(dǎo)阻滯有2例年齡為2歲，說(shuō)明年齡小的患者對(duì)封堵器的壓迫更敏感[7]。介入術(shù)中出現(xiàn)ⅢAVB2例，立即回收封堵器，即恢復(fù)竇性心律，在3天后行體外循環(huán)下手術(shù)。VSD介入治療時(shí)，封堵器型號(hào)越大，VSD下緣與三尖瓣隔瓣距離越近，以及選用偏心型封堵器時(shí)，希氏束受壓的可能性增加，發(fā)生ⅢAVB的危險(xiǎn)性亦隨之增加。因此，熟悉傳導(dǎo)束走行、準(zhǔn)確定位缺損部位、選擇與缺損大小相適合的封堵器，有助于減少介入治療后AVB的發(fā)生。

本組2例患者發(fā)生介入治療后瓣膜關(guān)閉不全，其中1例為VSD封堵后三尖瓣關(guān)閉不全，1例為VSD封堵后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)生后立即回收了封堵器，開(kāi)胸手術(shù)發(fā)現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全是由于三尖瓣腱索斷裂導(dǎo)致，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為封堵器壓迫右冠狀動(dòng)脈瓣根部所致。因此VSD封堵時(shí)應(yīng)根據(jù)VSD部位及缺損緣距主動(dòng)脈瓣的距離選擇合適封堵器，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖及升主動(dòng)脈造影證實(shí)無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及返流時(shí)，方可釋放封堵器。一旦發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全或出現(xiàn)心功能不全征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，修復(fù)受損的瓣膜。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，室間隔缺損介入治療在安全性、治療效果等方面都有很大的優(yōu)勢(shì)，但如若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)干預(yù)，解除封堵器壓迫、脫落等導(dǎo)致的并發(fā)癥，才能盡快促進(jìn)患者康復(fù)。

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