譚泳梅,陳升愷,王麗華

急重癥腦疾病患者是ICU常收治的病患,主要包括腦外傷、出血性及缺血性腦疾病,病情復(fù)雜,病死率高。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)在1981年由 Knaus等[1]提出,作為一種科學(xué)客觀評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的量化指標(biāo),得到了廣泛應(yīng)用。APACHE在應(yīng)用中也不斷修訂,相繼于1985年、1991年、2006年出現(xiàn) APACHEⅡ[2]、APACHEⅢ[3]和 APACHEⅣ[4]。其中,APACHEⅡ是目前應(yīng)用最為廣泛的病情危重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)。本研究對(duì)我院ICU收治的73例急重癥腦疾病患者進(jìn)行了APACHEⅡ評(píng)分的回顧分析,以對(duì)ICU急重癥腦疾病患者的預(yù)后分析提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 73例急重癥腦疾病患者為2007年3月—2009年12我院ICU收治的住院患者,其中男49例,女24例,年齡19歲～86歲(51.68歲±18.61歲);腦外傷27例,出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)30例,缺血性(腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死)16例。

1.2 方法 采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每例腦卒中患者進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)此評(píng)分由下列公式計(jì)算出個(gè)體的預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)率R=Ln(R/1-R)=-3.517+0.146×APACHEⅡ評(píng)分+診斷分類系數(shù)。將個(gè)體的預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加(∑R),再除以病員數(shù)(N)即為群體的預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)率。分別以APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡率、APACHEⅡ評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo),以實(shí)際死亡/存活為金標(biāo)準(zhǔn),繪制出其受試者特征工作曲線(ROC曲線)。

2 結(jié) 果

本組急重癥腦疾病患者的APACHEⅡ評(píng)分為15.71分±10.64分。群體預(yù)測(cè)死亡率33.26%。其中實(shí)際死亡27例,為36.99%,評(píng)分為24.96分±9.98分,存活組46例,評(píng)分為10.28分±6.55分,兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。分項(xiàng)評(píng)分差異表現(xiàn)在體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、動(dòng)-靜脈氧分壓差、動(dòng)脈血pH、紅細(xì)胞壓積、GCS評(píng)分上。而血清 Na+、K+、血清肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡的評(píng)分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡率為評(píng)價(jià)指標(biāo),以實(shí)際死亡/存活為金標(biāo)準(zhǔn),繪制 ROC曲線圖,曲線位于左上角,遠(yuǎn)離機(jī)會(huì)線,曲線下面積為0.861±0.050,95%可信度區(qū)間為 0.763～0.958。詳見圖1。

以APACHEⅡ評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo),以實(shí)際死亡/存活為金標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC曲線圖,曲線位于左上角,遠(yuǎn)離機(jī)會(huì)中,曲線下面積為0.890±0.040,95%可信度區(qū)間為0.811～0.969。截?cái)帱c(diǎn)為14.5分時(shí),敏感度為85.2%,特異性為78.3%。詳見圖2。

3 討 論

急重癥腦疾病一直是ICU住院患者死亡的主要病因之一。本組死亡率高達(dá)36.99%,可見其病情兇險(xiǎn)。因此,早期評(píng)估和預(yù)計(jì)病情變化對(duì)于制定診療方案,減低病死率有重要意義。并且APACHEⅡ評(píng)分還可以用于不同單位、不同機(jī)構(gòu)間醫(yī)療水平的比較。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,APACHEⅡ?qū)τ谀X血管意外,急重癥顱腦外傷均有較好的作用[5-11]。從本組資料看,無論以APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡率為指標(biāo)還是以APACHEⅡ評(píng)分為指標(biāo),ROC曲線均提示指標(biāo)有較好的準(zhǔn)確度,能夠反映病情的嚴(yán)重程度。在臨床實(shí)際工作中,APACHEⅡ的死亡率風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式有較好的意義,但因?qū)嶋H操作繁瑣,限制了臨床中的應(yīng)用。從ROC曲線表看,單純以APACHEⅡ評(píng)分?jǐn)?shù)值預(yù)測(cè)死亡率也可取得較滿意的結(jié)果。與既往文獻(xiàn)報(bào)道不同,本組患者死亡組與存活組在肌酐、年齡指標(biāo)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本組患者含有急性顱腦外傷患者有關(guān),而這一類類患者相對(duì)年輕且基礎(chǔ)疾病較少,腎功能代償能力較強(qiáng),從而影響了整體評(píng)分指標(biāo)。APACHEll評(píng)分表在心功能指標(biāo)方面僅有平均動(dòng)脈壓和心率,缺乏直接反映心功能或者心臟損害的理化指標(biāo)。對(duì)于合并有心臟功能損害的危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)性可能會(huì)有所低估。影響急性重癥腦疾病患者預(yù)后最重要的因素是顱內(nèi)損傷的嚴(yán)重程度,因此代表顱內(nèi)損傷的GCS評(píng)分差異最為顯著,國外的文獻(xiàn)研究表明,對(duì)于急性重癥腦疾病早期死亡率的預(yù)測(cè),APACHEⅡ評(píng)分不及GCS評(píng)分,但對(duì)于晚期死亡率的預(yù)測(cè),APACHEⅡ要優(yōu)于GCS評(píng)分[12]。盡管APACHE評(píng)分系統(tǒng)已有Ⅲ、Ⅳ,且APACHEⅢ要略優(yōu)于APACHEⅡ,但由于知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)及收費(fèi)原因,APACHEⅡ仍然是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的評(píng)分系統(tǒng)。應(yīng)用APACHEⅡ?qū)τ陬A(yù)測(cè)急重癥腦疾病患者死亡率仍然有重要意義。

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