董銀桃,姚曉東,胡風(fēng)云,馬慧萍,秦 昭,姚世昌,李 智

腦卒中患者早期康復(fù)治療結(jié)合三級(jí)康復(fù)醫(yī)療可明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[1]。目前,我國(guó)三級(jí)康復(fù)醫(yī)療體系并未很好建立,許多急性腦卒中患者出院后未能繼續(xù)得到良好的康復(fù)治療。因此,我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)2005年7月—2007年7月122例急性腦卒中偏癱患者進(jìn)行了5個(gè)月的院外隨訪對(duì)照研究,探討一種目前我省康復(fù)治療環(huán)境下方便有效的方法,以提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 122例均為急性期腦卒中偏癱住院患者,所有研究對(duì)象均符合全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),且病情穩(wěn)定,無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無前庭或小腦功能障礙,無嚴(yán)重骨科或全身系統(tǒng)疾患等影響康復(fù)治療的并發(fā)癥,發(fā)病初在我科住院治療2周以上,經(jīng)過正規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科臨床治療和康復(fù)治療,病情平穩(wěn)后出院,出院后隨機(jī)分為指導(dǎo)組和未指導(dǎo)組。指導(dǎo)組64例,腦出血26例,腦梗死38例;男性36例,女性28例,年齡42歲～74歲(55.7歲±8.6歲)。未指導(dǎo)組58例,腦出血20例,腦梗死38例;男性 33例,女性 25例;年齡 40歲～74歲(53.9歲±9.8歲)。觀察期間,各組各有2例卒中再發(fā)患者未包含在內(nèi),無死亡病例。兩組一般資料經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組患者院內(nèi)均經(jīng)過正規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科診治[3],并行正規(guī)神經(jīng)康復(fù)治療?？祻?fù)治療中采用以Bobath[4,5]和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù),根據(jù)腦卒中患者的功能障礙情況和全身情況,循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)治療。對(duì)患者及家屬以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案為理論的康復(fù)治療教育,鼓勵(lì)家屬參與康復(fù)治療,出院時(shí)根據(jù)評(píng)定情況給予制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,并給予康復(fù)指導(dǎo)。門診復(fù)查時(shí)行正規(guī)三級(jí)預(yù)防處理[3],同時(shí),指導(dǎo)組前兩月每半月左右康復(fù)指導(dǎo)一次,后三月每月康復(fù)指導(dǎo)一次,康復(fù)指導(dǎo)技術(shù)以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)為主[4]。指導(dǎo)訓(xùn)練內(nèi)容包括:上肢功能、口面部功能、床邊坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走。強(qiáng)調(diào)患者反復(fù)學(xué)習(xí)、家庭成員主動(dòng)參與,并創(chuàng)造恢復(fù)和學(xué)習(xí)的環(huán)境;強(qiáng)調(diào)分析正常功能、訓(xùn)練喪失的成分、訓(xùn)練整體功能、轉(zhuǎn)移到日常生活中四個(gè)步驟;并適時(shí)給予日常生活能力訓(xùn)練指導(dǎo)。訓(xùn)練量根據(jù)患者體質(zhì)、全身情況決定,盡可能多地進(jìn)行,以次日不感疲乏為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)定方法 兩組患者在出院及出院后2月、5月時(shí)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(FMA)量表[6],滿分100分,上肢最高66分,下肢最高34分。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定[6],總分100分,具體包括 10項(xiàng)內(nèi)容:進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制等。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0分、5分、10分、15分四個(gè)等級(jí),得分越高,獨(dú)立生活能力越好。所有評(píng)定由專門培訓(xùn)過的康復(fù)醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

出院時(shí)兩組患者FMA和BI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),2月、5月復(fù)查時(shí)兩組患者較出院時(shí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),出院2月、5月時(shí)指導(dǎo)組與未指導(dǎo)組相比,FMA和BI評(píng)分改善更明顯(P＜0.05),未指導(dǎo)組患者出院5月時(shí)與其出院2月時(shí)相比,FMA和BI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),指導(dǎo)組患者出院5月時(shí)與其出院2月時(shí)FMA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但BI評(píng)分有明顯提高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組FMA、BI評(píng)分比較(±s) 分

表1 兩組FMA、BI評(píng)分比較(±s) 分

組別 時(shí)間 n FMA BI指導(dǎo)組 出院時(shí) 64 53.76±15.54 47.42±14.32出院后2月 64 73.67±16.871)2) 66.60±15.561)2)出院后5月 64 78.54±13.251)2) 77.33±12.431)2)3)未指導(dǎo)組 出院時(shí) 58 52.66±16.62 46.02±15.52出院后2月 58 66.55±16.362) 53.67±16.462)出院后5月 58 66.05±12.412) 59.67±13.422)與未指導(dǎo)組比較,1)P＜0.05;與出院時(shí)比較,2)P＜0.05,與出院2月比較,3)P＜0.05

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病,致殘率、致死率均高,存活者50%～70%遺留偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾,影響著患者的生存質(zhì)量。充分積極的康復(fù)治療可最大限度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,提高患者的生活質(zhì)量[1,7]。本課題研究旨在探討院外康復(fù)指導(dǎo)門診治療對(duì)腦卒中偏癱患者的治療效果,以期望彌補(bǔ)目前康復(fù)治療不充分的現(xiàn)狀。Bobath治療手法是目前神經(jīng)康復(fù)治療的傳統(tǒng)技術(shù)[5],有著良好的治療效果,但理論及操作相對(duì)復(fù)雜,需要康復(fù)專業(yè)治療人員操作。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案[4,8]闡述了日常生活的基本功能,包括上肢功能、口面部功能、床邊坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走七個(gè)部分,訓(xùn)練針對(duì)性強(qiáng),具有明顯的任務(wù)導(dǎo)向性[8],能充分將治療和提高患者日常生活活動(dòng)能力相結(jié)合;康復(fù)訓(xùn)練思路由分析正常功能、訓(xùn)練喪失的成分、訓(xùn)練整體功能、轉(zhuǎn)移到日常生活中四個(gè)步驟,強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)及重心調(diào)整,易于理解掌握,便于院外康復(fù)指導(dǎo)下由家屬對(duì)患者行康復(fù)治療。訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)反復(fù)學(xué)習(xí)、家庭參與并創(chuàng)造恢復(fù)和學(xué)習(xí)的環(huán)境,強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)募×υ鰪?qiáng)訓(xùn)練和牽伸訓(xùn)練。有利于調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性和主觀能動(dòng)性,改善患者心理狀態(tài)。

針對(duì)康復(fù)治療技術(shù)的特點(diǎn),采取院內(nèi)正規(guī)康復(fù)治療與院外康復(fù)指導(dǎo)相結(jié)合的方式,以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)為主要治療技術(shù),并增加日常生活能力訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容,對(duì)腦卒中急性期偏癱患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)治療。

未指導(dǎo)康復(fù)組患者在出院2月時(shí)運(yùn)動(dòng)功能明顯改善,日常生活自理能力明顯改善,考慮與疾病及體力恢復(fù),環(huán)境改變以及住院期間康復(fù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)有關(guān),5月時(shí),運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力未得到進(jìn)一步改善,考慮與康復(fù)治療不充分相關(guān)。指導(dǎo)康復(fù)組患者出院后5月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)與2月時(shí)相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本數(shù)少有關(guān)系。腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)最快時(shí)期在發(fā)病后3月,后期恢復(fù)減慢。康復(fù)指導(dǎo)組出院后5月時(shí)日常生活能力與出院2月時(shí)相比仍有改善,這些結(jié)果與相關(guān)研究一致[9,10]。因此,腦卒中偏癱患者患病后半年中,前3月康復(fù)治療適當(dāng)側(cè)重于強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,后3月適當(dāng)側(cè)重于日常生活能力的訓(xùn)練指導(dǎo)。隨訪觀察5月,該方法可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量,不失為現(xiàn)階段現(xiàn)實(shí)的康復(fù)治療方式。

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