賈秀萍,王瑞香,黃定玉

急性腦梗死存活者中,有60%～80%遺留不同程度的功能障礙,其中15%的患者日常生活不能自理。而腦梗死患者生活能力的改善,在很大程度上取決于運動功能的恢復[1,2]。由腦梗死所致的肢體癱瘓、言語障礙、口角歪斜等機體改變必定會使患者產(chǎn)生心理應激情緒反應,如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒情緒,而不良的情緒又可使機體調(diào)節(jié)功能減弱和抵抗能力下降。自2007年以來,我科對急性腦梗死患者采取早期康復訓練配合心理干預的方法促進運動功能恢復,取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2008年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者62例。全部病例符合臨床診斷標準,并經(jīng)頭部CT和(或)M RI證實,同時符合下列條件:均為第一次住院,伴有不同程度的肢體功能障礙;無意識障礙。按照入院順序先后隨機將患者分為早期康復訓練配合心理干預護理組(康復組)和常規(guī)護理組(對照組)?？祻徒M30例,男19例,女11例,平均年齡 61歲。對照組32例,男17例,女15例,平均年齡59歲。根據(jù)全國第四次腦血管病學術(shù)會議提出《臨床神經(jīng)功能缺損程度評分》及病情嚴重程度評分,并經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組病例在病情程度、性別、年齡、伴發(fā)疾病積分、既往史積分及住院時間上無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組病例具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均針對病情按照神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范給予營養(yǎng)腦細胞、改善腦代謝及腦血液循環(huán)、抗血小板聚集等藥物治療。對照組按照神經(jīng)內(nèi)科一般護理常規(guī)護理。康復組在對照組的基礎上接受早期康復訓練和加強針對性的心理干預(訓練采用護士與患者一對一的形式)。

1.2.1 康復訓練 第一階段即臥床期康復護理。①良姿位的擺放:床頭抬高10度～30度,每2 h翻身改變體位。無論是健側(cè)臥位還是患側(cè)臥位,都要保持上肢位于肩上部,肘伸直,不垂腕,下肢髖關節(jié)伸直,屈膝時足底與小腿保持垂直,防止患肢壓在身體下面。②關節(jié)活動范圍訓練,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再進展48 h后,給予患者床上被動運動訓練和主動運動訓練。③健側(cè)肢體肌力維持、強化訓練。④偏癱肢體隨意運動的誘發(fā)及選擇性分離運動訓練。⑤翻身、坐起訓練,坐位保持及平衡訓練。⑥進食穿衣等日常生活動作訓練,在此階段爭取能使患者完成床上轉(zhuǎn)移動作,并能保持坐位3 min以上,1次/天。

第二階段即離床期康復護理。重點為站立及步行訓練,具體內(nèi)容包括坐位耐久性耐力訓練、起立訓練、站立平衡訓練、步行訓練;轉(zhuǎn)移、行走等日常生活動作訓練,必要時可使用下肢矯形器或助行器等輔助用具,為促進步行、防止畸形及早期自立創(chuàng)造條件。

第三階段為日常生活的康復護理。當患者肢體功能恢復到一定程度,訓練患者上下樓梯,室外步行及日常生活動作為核心的實用動作訓練。每次訓練20 min～30 min,1次/天,患者仍需在家屬和護士監(jiān)督指導下每日訓練1次～2次。

1.2.2 心理干預 康復組在對照組常規(guī)心理護理的基礎上加強具有針對性的心理干預,具體干預措施如下:①悲觀絕望型,首先要強調(diào)患者心理狀態(tài),喚起患者堅強信念,使之情緒鎮(zhèn)靜,主動配合醫(yī)護人員的治療和護理。治療中要抓住時機鼓勵患者,讓患者看到治療的前景,并強調(diào)只要能密切配合、堅持治療,病情就會有好轉(zhuǎn)。②焦慮、恐懼、憤怒型,給予患者安撫、勸解,耐心幫助患者提高對疾病的認識;多介紹有關的科普知識和以往治療情況,解除心理壓力,阻止不良情緒的發(fā)展;鼓勵患者面對現(xiàn)實,積極配合治療,為機體的康復創(chuàng)造良好心境;要耐心傾聽患者訴說,與患者談話時語氣要和藹,簡短清晰;服務要熱情,技術(shù)要嫻熟,操作要準確,使患者有一種親切感,消除他們的疑慮心理。③孤獨寂寞型,通過言語與行為的交往,以親切的態(tài)度、高度的同情心以獲得信賴。首先建立良好的護患關系,采取主動介紹醫(yī)院環(huán)境、科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士,介紹同類治愈病例,幫助患者適應醫(yī)院環(huán)境,重新建立新的人際關系,使患者產(chǎn)生信任感和安全感。通過以下幾個步驟進行心理干預,與患者接觸、交談、日常心理活動觀察等方面,全面地收集患者心理狀況的資料。將收集的資料進行分析、綜合,客觀的判斷患者有無心理問題,分析心理問題的性質(zhì)、程度及引發(fā)因素,做出心理診斷。在正確判斷每個患者當前具體的心理問題的性質(zhì)和程度后,因人而異的制定出個性化的護理方案。主要通過接觸、交流、安慰勸導、解釋、疏泄、鼓勵、保證、暗示等常用心理治療措施,緩解患者特異的、個性化的心理問題。在具體實施心理護理時,第一次的接觸交談時間保證在30 min以上,此后在日常的巡視中加以觀察,適時進行健康宣教等心理干預措施,并每星期進行1次～2次正規(guī)的心理護理。爭取患者家屬、親友、領導的配合和支持。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,進行配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

入院時兩組患者的Fugl-Meyer運動功能積分非常接近P＞0.05。出院時兩組患者運動功能均有所提高,但康復組運動功能改善幅度較大(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者簡化 Fugl-Meyer運動功能評分(±s)分

表1 兩組患者簡化 Fugl-Meyer運動功能評分(±s)分

組別 n 入院 出院對照組 32 55.41±25.36 67.88±21.851)康復組 30 52.87±25.28 79.77±23.131)2)與本組入院時比較,1)P＜0.05;與對照組出院時比較,2)P＜0.05

3 討 論

早期康復訓練是指在中樞神經(jīng)損傷后修復過程發(fā)生的早期(病后4周以內(nèi))就積極創(chuàng)造重建運動反射的條件,抓住早期可塑性強的特點,對促進側(cè)支循環(huán)時的軸突突觸聯(lián)系的建立、對側(cè)大腦半球的代償及功能重組可起到積極作用。急性腦梗死發(fā)病后前3個月是功能恢復最快的時期[3]。過去康復治療往往從恢復期開始,但目前的觀點趨向于在腦梗死發(fā)病后的早期進行康復訓練[4],并認為康復效果與康復訓練開始的早晚有密切關系[5]。早期康復可以在發(fā)病后1 d～2 d開始,原則是只要病情穩(wěn)定,神經(jīng)功能缺損不再進一步發(fā)展即可進行[6]。腦梗死引起的障礙包括兩個方面,一方面是疾病本身所引起的功能障礙,另一方面是如肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、變形、關節(jié)半脫位、足下垂、足內(nèi)翻等繼發(fā)性的障礙,其根本原因是長期靜止不動。有資料表明[7],其發(fā)生率與靜止時間成正比。對腦梗死患者早期一對一康復訓練配合心理干預,可以針對不同患者的具體病情掌握訓練的內(nèi)容、方法、訓練時間,并靈活運用,更好的促進患者運動功能的恢復,從而促使患者盡可能早日回歸家庭,回歸社會。

[1] 卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].華夏出版社,2003:757-806.

[2] 謝德利.現(xiàn)代康復護理[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2001:58-206.

[3] 楊志香.早期康復對腦卒中偏癱患者預后的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,1996,11(5):264-265.

[4] Garrison SJ.The present status of stroke rehabilitation in the U-nited States of America[J].Clinical Rehabilitation,1996,5:353-358.

[5] Ottenbacher KJ,Jannell S.The results of clinical trials in stroke rehabilitation research[J].Achieves Neurology,1996,50:37-44.

[6] 方定華.腦血管病的早期康復與流程[J].中國實用內(nèi)科雜志,1994,12:715.