賈秀萍,王瑞香,黃定玉

急性腦梗死存活者中,有60%～80%遺留不同程度的功能障礙,其中15%的患者日常生活不能自理。而腦梗死患者生活能力的改善,在很大程度上取決于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[1,2]。由腦梗死所致的肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、口角歪斜等機(jī)體改變必定會(huì)使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激情緒反應(yīng),如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒情緒,而不良的情緒又可使機(jī)體調(diào)節(jié)功能減弱和抵抗能力下降。自2007年以來,我科對(duì)急性腦梗死患者采取早期康復(fù)訓(xùn)練配合心理干預(yù)的方法促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2008年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者62例。全部病例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT和(或)M RI證實(shí),同時(shí)符合下列條件:均為第一次住院,伴有不同程度的肢體功能障礙;無意識(shí)障礙。按照入院順序先后隨機(jī)將患者分為早期康復(fù)訓(xùn)練配合心理干預(yù)護(hù)理組(康復(fù)組)和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)。康復(fù)組30例,男19例,女11例,平均年齡 61歲。對(duì)照組32例,男17例,女15例,平均年齡59歲。根據(jù)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出《臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分》及病情嚴(yán)重程度評(píng)分,并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組病例在病情程度、性別、年齡、伴發(fā)疾病積分、既往史積分及住院時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組病例具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均針對(duì)病情按照神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦代謝及腦血液循環(huán)、抗血小板聚集等藥物治療。對(duì)照組按照神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。康復(fù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)訓(xùn)練和加強(qiáng)針對(duì)性的心理干預(yù)(訓(xùn)練采用護(hù)士與患者一對(duì)一的形式)。

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 第一階段即臥床期康復(fù)護(hù)理。①良姿位的擺放:床頭抬高10度～30度,每2 h翻身改變體位。無論是健側(cè)臥位還是患側(cè)臥位,都要保持上肢位于肩上部,肘伸直,不垂腕,下肢髖關(guān)節(jié)伸直,屈膝時(shí)足底與小腿保持垂直,防止患肢壓在身體下面。②關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再進(jìn)展48 h后,給予患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③健側(cè)肢體肌力維持、強(qiáng)化訓(xùn)練。④偏癱肢體隨意運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)及選擇性分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。⑤翻身、坐起訓(xùn)練,坐位保持及平衡訓(xùn)練。⑥進(jìn)食穿衣等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練,在此階段爭(zhēng)取能使患者完成床上轉(zhuǎn)移動(dòng)作,并能保持坐位3 min以上,1次/天。

第二階段即離床期康復(fù)護(hù)理。重點(diǎn)為站立及步行訓(xùn)練,具體內(nèi)容包括坐位耐久性耐力訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練;轉(zhuǎn)移、行走等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練,必要時(shí)可使用下肢矯形器或助行器等輔助用具,為促進(jìn)步行、防止畸形及早期自立創(chuàng)造條件。

第三階段為日常生活的康復(fù)護(hù)理。當(dāng)患者肢體功能恢復(fù)到一定程度,訓(xùn)練患者上下樓梯,室外步行及日常生活動(dòng)作為核心的實(shí)用動(dòng)作訓(xùn)練。每次訓(xùn)練20 min～30 min,1次/天,患者仍需在家屬和護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)下每日訓(xùn)練1次～2次。

1.2.2 心理干預(yù) 康復(fù)組在對(duì)照組常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)具有針對(duì)性的心理干預(yù),具體干預(yù)措施如下:①悲觀絕望型,首先要強(qiáng)調(diào)患者心理狀態(tài),喚起患者堅(jiān)強(qiáng)信念,使之情緒鎮(zhèn)靜,主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。治療中要抓住時(shí)機(jī)鼓勵(lì)患者,讓患者看到治療的前景,并強(qiáng)調(diào)只要能密切配合、堅(jiān)持治療,病情就會(huì)有好轉(zhuǎn)。②焦慮、恐懼、憤怒型,給予患者安撫、勸解,耐心幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí);多介紹有關(guān)的科普知識(shí)和以往治療情況,解除心理壓力,阻止不良情緒的發(fā)展;鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),積極配合治療,為機(jī)體的康復(fù)創(chuàng)造良好心境;要耐心傾聽患者訴說,與患者談話時(shí)語(yǔ)氣要和藹,簡(jiǎn)短清晰;服務(wù)要熱情,技術(shù)要嫻熟,操作要準(zhǔn)確,使患者有一種親切感,消除他們的疑慮心理。③孤獨(dú)寂寞型,通過言語(yǔ)與行為的交往,以親切的態(tài)度、高度的同情心以獲得信賴。首先建立良好的護(hù)患關(guān)系,采取主動(dòng)介紹醫(yī)院環(huán)境、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士,介紹同類治愈病例,幫助患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,重新建立新的人際關(guān)系,使患者產(chǎn)生信任感和安全感。通過以下幾個(gè)步驟進(jìn)行心理干預(yù),與患者接觸、交談、日常心理活動(dòng)觀察等方面,全面地收集患者心理狀況的資料。將收集的資料進(jìn)行分析、綜合,客觀的判斷患者有無心理問題,分析心理問題的性質(zhì)、程度及引發(fā)因素,做出心理診斷。在正確判斷每個(gè)患者當(dāng)前具體的心理問題的性質(zhì)和程度后,因人而異的制定出個(gè)性化的護(hù)理方案。主要通過接觸、交流、安慰勸導(dǎo)、解釋、疏泄、鼓勵(lì)、保證、暗示等常用心理治療措施,緩解患者特異的、個(gè)性化的心理問題。在具體實(shí)施心理護(hù)理時(shí),第一次的接觸交談時(shí)間保證在30 min以上,此后在日常的巡視中加以觀察,適時(shí)進(jìn)行健康宣教等心理干預(yù)措施,并每星期進(jìn)行1次～2次正規(guī)的心理護(hù)理。爭(zhēng)取患者家屬、親友、領(lǐng)導(dǎo)的配合和支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

入院時(shí)兩組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分非常接近P＞0.05。出院時(shí)兩組患者運(yùn)動(dòng)功能均有所提高,但康復(fù)組運(yùn)動(dòng)功能改善幅度較大(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(±s)分

表1 兩組患者簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(±s)分

組別 n 入院 出院對(duì)照組 32 55.41±25.36 67.88±21.851)康復(fù)組 30 52.87±25.28 79.77±23.131)2)與本組入院時(shí)比較,1)P＜0.05;與對(duì)照組出院時(shí)比較,2)P＜0.05

3 討 論

早期康復(fù)訓(xùn)練是指在中樞神經(jīng)損傷后修復(fù)過程發(fā)生的早期(病后4周以內(nèi))就積極創(chuàng)造重建運(yùn)動(dòng)反射的條件,抓住早期可塑性強(qiáng)的特點(diǎn),對(duì)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)時(shí)的軸突突觸聯(lián)系的建立、對(duì)側(cè)大腦半球的代償及功能重組可起到積極作用。急性腦梗死發(fā)病后前3個(gè)月是功能恢復(fù)最快的時(shí)期[3]。過去康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開始,但目前的觀點(diǎn)趨向于在腦梗死發(fā)病后的早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4],并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練開始的早晚有密切關(guān)系[5]。早期康復(fù)可以在發(fā)病后1 d～2 d開始,原則是只要病情穩(wěn)定,神經(jīng)功能缺損不再進(jìn)一步發(fā)展即可進(jìn)行[6]。腦梗死引起的障礙包括兩個(gè)方面,一方面是疾病本身所引起的功能障礙,另一方面是如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形、關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、足內(nèi)翻等繼發(fā)性的障礙,其根本原因是長(zhǎng)期靜止不動(dòng)。有資料表明[7],其發(fā)生率與靜止時(shí)間成正比。對(duì)腦梗死患者早期一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練配合心理干預(yù),可以針對(duì)不同患者的具體病情掌握訓(xùn)練的內(nèi)容、方法、訓(xùn)練時(shí)間,并靈活運(yùn)用,更好的促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),從而促使患者盡可能早日回歸家庭,回歸社會(huì)。

[1] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].華夏出版社,2003:757-806.

[2] 謝德利.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:58-206.

[3] 楊志香.早期康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1996,11(5):264-265.

[4] Garrison SJ.The present status of stroke rehabilitation in the U-nited States of America[J].Clinical Rehabilitation,1996,5:353-358.

[5] Ottenbacher KJ,Jannell S.The results of clinical trials in stroke rehabilitation research[J].Achieves Neurology,1996,50:37-44.

[6] 方定華.腦血管病的早期康復(fù)與流程[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1994,12:715.