薛繼平,王 健,曹建林,康春松

冠心病明確診斷主要依賴(lài)有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查。近年來(lái),經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(T TDE)可較為直觀地顯示冠脈主干及分支血流,為冠脈血流的研究提供了一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)方法。本研究通過(guò)TTDE檢測(cè)冠脈主要分支,研究其檢出率以及不同程度冠脈狹窄時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化,為T(mén)TDE無(wú)創(chuàng)性診斷冠脈狹窄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月—2008年8月在我院疑診為冠脈疾病擬行CAG的患者120例,男94例,女26例,年齡31歲～74歲(52歲±8歲)。排除既往有人工起搏器、非竇性心律者。

1.2 方法 應(yīng)用GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀,M3S探頭,頻率 2.5 MHz～ 3.5 MHz,諧波 1.9 MHz～ 4.0 M Hz,配有冠脈血流顯像模式?；颊呷∽髠?cè)臥位,連接心電圖同步記錄,彩色速度標(biāo)尺范圍為±40 cm/s,多切面調(diào)整顯示左前降支、右冠狀動(dòng)脈及回旋支血流,記錄3個(gè)心動(dòng)周期的血流頻譜,全部資料由光盤(pán)記錄,回放分析并測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)、舒張期峰值流速(PDV)、舒張期平均流速(MDV)、舒張期加速度(DAR)、舒張期減速度(DDR)、舒張期速度時(shí)間積分(DVTI)和舒張期與收縮期峰值流速比值(DSVR)。

左前降支的探測(cè)方法[1]:顯示標(biāo)準(zhǔn)左心室長(zhǎng)軸切面后,順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)探頭,使聲束通過(guò)前室間溝,獲得左前降支近段圖像,在低位的胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面可顯示左前降支中、遠(yuǎn)段;右冠狀動(dòng)脈的探測(cè)方法[1]:心尖二腔心切面顯示清楚后,適當(dāng)調(diào)整探頭方向,在后室間溝內(nèi)顯示右冠狀動(dòng)脈;回旋支的探測(cè)方法[1]:在心尖四腔心切面的左室側(cè)壁的心外膜面上,顯示回旋支。心底朝向心尖部持續(xù)舒張期的線狀紅色血流信號(hào)為前向血流,心尖部朝向心底部的藍(lán)色血流信號(hào)為逆向血流。

患者于超聲檢查后1 d～2 d內(nèi)行CAG檢查,根據(jù)檢查結(jié)果將病變血管按狹窄程度分為4組。Ⅰ組:狹窄＜50%;Ⅱ組:狹窄50%～75%;Ⅲ組:狹窄76%～99%;Ⅳ組:狹窄100%。分析左前降支和右冠狀動(dòng)脈的3組前向血流隨著狹窄程度的遞進(jìn),血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生的變化,并根據(jù)血流方向的變化診斷冠脈閉塞的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈檢出率 120例患者中經(jīng)CAG證實(shí)左前降支未完全閉塞100例,右冠狀動(dòng)脈未完全閉塞106例,回旋支未完全閉塞114例,TTDE檢測(cè)到98例左前降支、70例右冠狀動(dòng)脈、62例回旋支舒張期心底向心尖紅色前向血流信號(hào),左前降支檢出率98.00%(98/100),右冠狀動(dòng)脈檢出率66.04%(70/106),回旋支檢出率54.39%(62/114)。120例患者中經(jīng)CAG證實(shí)左前降支近中段完全閉塞20例,右冠狀動(dòng)脈近中段完全閉塞14例,回旋支近中段完全閉塞6例,TTDE檢測(cè)到14例左前降支遠(yuǎn)段,10例右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段舒張期藍(lán)色逆向血流信號(hào),檢出率分別為70.00%(14/20)、71.43%(10/14),回旋支近中段完全閉塞組未檢出逆向血流。

右冠狀動(dòng)脈和回旋支未檢出組心率快于檢出組(右冠狀動(dòng)脈 :75/min±10/minvs66/min±9/min,P＜0.05;回旋支:75/min±8/min vs 65/min±9/min,P＜0.05)。在檢出組和未檢出組年齡和體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不同狹窄組間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 Ⅱ組和Ⅲ組PDV、MDV 、DVTI、DAR、DDR、DSVR 均高于Ⅰ 組(P＜0.05),Ⅲ組高于Ⅱ組(P＜0.05)。而收縮期峰值血流速度,3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 冠脈不同狹窄組間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 冠脈不同狹窄組間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

部位 組別 n PDV m/s MDV m/s DV TI m DA R m/s2 DDR m/s2 PSV m/s DSVR LAD Ⅰ組 40 0.25±0.05 0.21±0.06 0.09±0.03 3.26±1.41 0.34±0.17 0.15±0.021.65±0.48Ⅱ組 34 0.46±0.131) 0.33±0.111) 0.16±0.041) 5.21±1.941) 0.58±0.281) 0.17±0.032.80±0.521)Ⅲ組 24 0.69±0.141)2) 0.55±0.141)2) 0.24±0.151)2) 8.99±3.881)2) 0.99±0.431)2) 0.16±0.034.23±0.771)2)RCA Ⅰ組 38 0.26±0.06 0.18±0.23 0.10±0.02 3.36±1.48 0.41±0.21 0.16±0.021.70±0.43Ⅱ組 20 0.44±0.161) 0.33±0.101) 0.15±0.031) 5.65±0.831) 0.60±0.421) 0.16±0.042.64±0.311)Ⅲ組 12 0.68±0.231)2) 0.46±0.211)2) 0.22±0.121)2) 8.58±3.271)2) 0.72±0.281)2) 0.18±0.053.17±0.561)2)與Ⅰ組比較,1)P＜0.05;與Ⅱ組比較,2)P＜0.05

2.3 TTDE檢測(cè)左前降支和右冠狀動(dòng)脈完全閉塞的價(jià)值 左前降支完全閉塞的20例中,14例TTDE顯示其遠(yuǎn)段逆向血流。左前降支未完全閉塞的100例TTDE均未見(jiàn)逆向血流。右冠狀動(dòng)脈近中段完全閉塞的14例患者中,10例TTDE顯示其遠(yuǎn)段逆向血流。右冠狀動(dòng)脈未完全閉塞106例T TDE均未見(jiàn)逆向血流。T TDE診斷左前降支、右冠狀動(dòng)脈完全閉塞的價(jià)值詳見(jiàn)表2。

表2 T TDE診斷冠狀動(dòng)脈閉塞的價(jià)值 %

3 討 論

近年來(lái),隨著超聲診斷裝置性能的提高,TTDE對(duì)冠狀動(dòng)脈的檢出率顯著提高。本研究左前降支檢出率98.00%,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。右冠狀動(dòng)脈檢出率66.04%,回旋支檢出率54.39%。右冠狀動(dòng)脈和回旋支未檢出組心率明顯快于檢出組,冠脈血流灌注以舒張期為主,心率過(guò)快減少冠狀動(dòng)脈血流觀察時(shí)間,因此心率是冠狀動(dòng)脈檢出的影響因素之一。此外,慢性阻塞性肺部疾病的患者超聲二維圖像不清晰,也影響冠狀動(dòng)脈的檢出。

本研究顯示對(duì)照組冠脈超聲表現(xiàn)為從心底朝向心尖的舒張期持續(xù)線狀紅色血流信號(hào),脈沖多普勒顯示為舒張期為主的雙期血流頻譜。狹窄組冠脈血流束變細(xì),為花色湍流信號(hào),局部血流加速。左前降支和右冠狀動(dòng)脈狹窄局部 PDV、MDV、DVTI、DAR、DDR隨著狹窄程度的增加均逐漸增快,這些變化與外周動(dòng)脈狹窄時(shí)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)一致。而PSV不同狹窄組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,DSV R差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明狹窄對(duì)舒張期與收縮期血流峰值的影響不一致,有時(shí)相差異,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。由于冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)受血管活性藥物及自身狀態(tài)的影響較大,所以上述指標(biāo)中,DSVR可消除自身因素,是較為客觀的診斷指標(biāo)。由于回旋支血流頻譜信號(hào)微弱,檢出病例數(shù)較少,以及解剖位置影響測(cè)量的準(zhǔn)確性,因此本研究未對(duì)回旋支血流參數(shù)進(jìn)行分析。

在冠狀動(dòng)脈主要分支之間,有一些側(cè)支細(xì)小動(dòng)脈,在冠狀動(dòng)脈灌注正常時(shí)不開(kāi)放,無(wú)血流。在一支或多支冠狀動(dòng)脈急性或慢性閉塞的情況下,這些小動(dòng)脈開(kāi)放,并發(fā)生平滑肌增殖,重構(gòu)為功能血管,以補(bǔ)償血流,即形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈近中段完全閉塞時(shí),血流不能通過(guò),因此,沿著左前降支和右冠狀動(dòng)脈正常前行的紅色血流缺如。此時(shí)狹窄部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈往往接收來(lái)自側(cè)支循環(huán)的血流,顯示為背離探頭方向的藍(lán)色逆向血流。本研究結(jié)果顯示,利用逆向血流對(duì)于診斷左前降支和右冠狀動(dòng)脈完全阻塞有較高的敏感性(90%、71%)和特異性(100%、100%)。與文獻(xiàn)報(bào)道[4]的 T TDE探測(cè)左前降支遠(yuǎn)段逆向血流,能無(wú)創(chuàng)性診斷左前降支慢性閉塞,敏感性93%,特異性100%較為接近。

經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈狹窄處舒張期血流參數(shù)顯著變化,對(duì)診斷冠脈狹窄有重要意義。利用逆向血流診斷冠狀動(dòng)脈閉塞也有較大的臨床價(jià)值。但超聲檢查是斷面顯示,不同于選擇性冠脈造影的路徑圖顯示,對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支只能采用不同斷面顯示,難以顯示全貌。

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