郭一清，毛志群，盧曉云

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

由于腎動脈變異的多樣性，術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖結(jié)構(gòu)對泌尿外科腹腔鏡腎臟切除和腹腔鏡活體供腎腎移植手術(shù)，提高手術(shù)的成功率具有重要的意義；腎動脈多層螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography,MSCTA)是近年來發(fā)展起來的無創(chuàng)傷、診斷正確率較高的檢查方法，其主要優(yōu)勢在于能三維顯示腎動脈的解剖及變異，在檢出腎動脈疾患方面與X線數(shù)字減影造影(DSA)相比有很高的敏感度[1]。筆者回顧性分析本院2007年7月~2009年9月132例臨床懷疑腎動脈病變的患者行MSCTA檢查的原始及重建圖像，通過比較不同的后處理圖像來顯示腎動脈變異的效果，以評價多層螺旋CT腎動脈成像技術(shù)在腎動脈變異臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床懷疑腎動脈病變的患者132例，其中男82例，女50例，年齡15～78歲，平均43.7歲。

1.2 方法

應(yīng)用16排螺旋CT(Philips Brilliance CT)進行掃描。掃描參數(shù)為120kV，470mA，螺距1.375:1，掃描速度為0.5 S/圈，掃描層厚 5MM。所有患者均取仰臥位，掃描范圍:膈頂至髂嵴。進行平掃和雙期增強掃描，注射造影劑80-95ML，流率3-4ML/S,動、靜脈期分別于注射造影劑后延遲15～20S和60S掃描，兒童患者及個別成人患者根據(jù)病況進行預(yù)掃描確定延遲時間。所有圖像分拆成層厚1.5MM、間隔0.625MM的薄層圖像，傳輸至工作站；利用后處理軟件多平面重組成像(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積成像技術(shù)(VR)對圖像進行腎動脈重建。由2～3名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對CTA圖像進行總結(jié)，意見不一致時協(xié)調(diào)解決。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成增強掃描，未訴特殊不適。選擇的病例中不包括一側(cè)腎臟先天性或后天性缺如。腎動脈解剖變異包括腎動脈主干過早分支(腎門前腎動脈分支)和腹主動脈發(fā)出腎動脈副支(副腎動脈)。右腎動脈起始處的腹主動脈CT值平均 235.6Hu(171～351Hu)。 132 例患者中共有 52 例顯示 75 支 ARA(39.4%)，其中單側(cè) 35 例(圖 1、2)，雙側(cè)17例(圖3-7)；在單側(cè)ARA病例中，左側(cè) 13例，右側(cè)22例。雙側(cè)病例中，2例3支，ARA右側(cè)2支，左側(cè)1支，2例4支ARA，右、左側(cè)各2支，其余13例均為左右各1支。ARA應(yīng)用橫斷薄層重組圖像通過上下層面逐層仔細觀察，均顯示出其起源。本組中74支ARA起源位于腹主動脈及同側(cè)腎動脈，除8例有10支ARA入腎下極外，其余65支均進入腎上極及腎門；另外1支起ARA源于右膈動脈，進入右腎上極（圖8）。所有數(shù)據(jù)行MPR、MIP、VR處理后，薄層橫斷圖像均能顯示ARA，MIP明顯優(yōu)于MPR及VR，75支ARA中共有71支MIP圖像可以觀察ARA大體解剖走行，其余4支ARA無法顯示；VR圖像中，68支顯示ARA的解剖走行，7支顯示不清；MPR只能對ARA進行節(jié)段顯示，無法顯示整體解剖學(xué)形態(tài)。

圖1 MIP圖像，右腎一支副腎動脈，起源于腹主動脈，從腎下極進入；右腎動脈遠段分出細小分支進入腎上極。圖2 VR圖像，右腎副腎動脈，起源于腹主動脈，從腎門進入；左腎動脈遠段分出細小分支進入腎上極。圖3 MPR圖像，右腎兩支副腎動脈，起源于腹主動脈，從腎門進入。圖4 VR圖像，右腎一支副腎動脈，起源于腹主動脈，從腎下極進入；雙腎動脈近段各分出細小分支進入腎上極。圖5 VR圖像，雙腎各一支副腎動脈，起源于腹主動脈，從腎門進入。圖6 MIP圖像，雙腎共三支副腎動脈，均起源于腹主動脈，右腎副腎動脈，從腎上極進入；左腎兩只支分別從腎上極、腎門進入。圖7 VR圖像，雙腎各兩支副腎動脈，均起源于腹主動脈發(fā)出，上支從腎上極進入，下支從腎門進入。圖8 MIP圖像，右腎共兩支副腎動脈，上支（細長白箭頭）起源于右隔動脈（短白箭頭），從腎上極進入；下支（黑箭頭）起源于腹主動脈，從腎門進入。

3 討論

腎動脈最常見為每側(cè)各一條，但在不少病例中有額外腎動脈出現(xiàn)，凡不經(jīng)過腎門入腎的額外腎動脈，不論起源如何，支數(shù)多少，均稱為副腎動脈[2]，被認為是存留的胚胎內(nèi)臟外側(cè)動脈[3]，常來源于腎動脈本干及其分支、腹主動脈、髂總動脈及膈動脈等，多由腎上、下極進入腎臟。術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖結(jié)構(gòu)對泌尿外科腹腔鏡腎臟切除、腹腔鏡活體供腎腎移植手術(shù)，提高手術(shù)的成功率具有重要的意義。進入腎上、下極的副腎動脈多支配腎上段或下段，此時固有的腎動脈上段、下段支可能缺如或重復(fù)分布，手術(shù)前充分了解這種解剖變異，可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因為腎段之間無吻合支，腎移植需要證實的腎動脈變異是副腎動脈，被遺漏的副腎動脈的意外切斷將導(dǎo)致移植腎的梗死，因此術(shù)前副腎動脈的檢出有相當(dāng)重要的臨床價值。

目前，腎動脈的影像學(xué)檢查方法，主要有MSCTA、MRA、DSA及超聲檢查。DSA具有顯示血管清晰準(zhǔn)確的特點，仍作為確診腎動脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其最大缺點是具有創(chuàng)傷性，且不能明確腎動脈病變的解剖情況，不能顯示腎動脈周圍的組織結(jié)構(gòu)。腎動脈的MRA檢查，據(jù)文獻報道[3-4]，采用3D TOF和3D CE-MRA技術(shù)，能較清晰顯示腎動脈主干、部分分支和副腎動脈，但MRA的空間分辨率仍不夠高，顯示腎動脈分支和管腔小的副腎動脈有很大限度，不能顯示腎動脈管壁和管腔情況。腎動脈的超聲檢查，影響探測成功率的因素較多，探測成功率不高，差異較大，且不能明確腎動脈病變的解剖情況，可作為簡單的篩選方法。多層螺旋CT利用多排探測器技術(shù)，使其在Z軸方向上同時獲得容積數(shù)據(jù)，而且由于MSCT采用更薄的層厚進行檢查，在Z軸方向上增加了采樣密度，可獲得各向同性的圖像，并消除了后處理圖像中的部分容積效應(yīng)偽影和階梯狀偽影，使我們在掃描后的圖像后處理工作中獲得空間分辨率明顯提高的各種重組和重建圖像[4,5]。其強大快捷的圖像后處理技術(shù)使MSCT血管成像在各種血管成像中顯示其獨特的優(yōu)勢，成為一種能準(zhǔn)確顯示腎動脈變異和病變的有價值的檢查方法。

16排螺旋CT的快速掃描性能可以保證在腎血管內(nèi)造影劑濃度峰值時間內(nèi)完成掃描；其超薄層掃描實現(xiàn)了“等體素”成像，即每一體索在冠狀位、矢狀位及橫軸位三個方向均相等，保證了影像上任意層面空間分辨率的一致，真正做到了高分辨率的“各向同性成像”(isotropy imaging)，這使得不論是橫斷面的原始圖像，還是重建后三維圖像，都能更好地顯示腎血管。MSCTA常用的圖像后處理方法主要有MPR、MIP、VR等[6]；MPR是在橫斷面重建像的基礎(chǔ)上，通過用任意截面截取的三維體積數(shù)據(jù)獲得任意剖面的重組影像，可從不同角度觀察和了解血管的形態(tài)和解剖關(guān)系。MPR是二維重建圖像，沒有前后結(jié)構(gòu)的重疊，但對血管的延伸與走行不能很好顯示。MIP是指對沿視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中的最大密度進行編碼和圖像重建?？烧鎸嵎从逞艿拿芏茸兓?，對比度高，能區(qū)分血管壁鈣化與充盈對比劑的血管腔，可顯示細小的血管及血管病變的位置、范圍。VR是使假定的投射線從給定的角度上穿過掃描容積，并將掃描容積內(nèi)全部像素總和的投影以不同灰階的形式顯示。結(jié)合深度、表面遮蓋顯示技術(shù)、多角度旋轉(zhuǎn)技術(shù)及適當(dāng)?shù)拿芏惹懈罴夹g(shù)，對不同結(jié)構(gòu)的色彩編碼和使用不同的透亮度，可同時顯示表淺或內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影像，使VR圖像給人以較強的三維立體感?？娠@示臟器、病灶、血管結(jié)構(gòu)間的三維空間關(guān)系，但不能顯示血管腔內(nèi)情況；是最接近常規(guī)血管造影的顯示方法。本組共有75支ARA中共有71支MIP圖像清楚顯示ARA的大體解剖走行，4支ARA顯示不清；VR圖像中，68支顯示ARA的解剖走行，7支顯示不清；而主要原因是ARA直徑纖細，對比劑充盈不良;而需薄層橫斷圖像加以確定。

綜上所述，MSCTA可直觀地、準(zhǔn)確地顯示腎動脈變異;腎動脈成像的各種后處理技術(shù)中，MIP可顯示細小的血管及血管病變的位置、范圍,VR對腎臟及血管的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系的清晰顯示;因此MIP和VR兩者聯(lián)合應(yīng)用對腎動脈變異顯示最佳；MPR亦有很好的輔助作用。MSCTA血管成像技術(shù)它可以在術(shù)前診斷、手術(shù)方案決斷及術(shù)后療效評估等方面部分替代DSA。

[1]張龍江,包顏明,楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004.153-161.

[2]韓永堅,劉牧之.臨床解剖學(xué)叢書:腹盆部分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.376-377.

[3]夏同禮.現(xiàn)代泌尿病理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.40.

[4]楊京川,范占明,羅凌飛,等.3D TOFMRA診斷.腎動脈狹窄的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1999,7:291-292.

[5]Dong Q,Schoenberg SO,Carlos RC,et a1.Diagnosis of renal vascular disease MR angiography[J].Radiographics,1999,19:1535-1554.

[6]吳春根,周康榮.多層螺旋CT血管造影術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,5:397-399.