楊文輝 ，彭耀金 ,?，張勇軍 ,肖 志

（1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙410006；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科，湖南 長沙410013）

肱骨髁間骨折是一種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因髁間關(guān)節(jié)面完整性被破壞而整復(fù)困難，病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多[1]。既往保守治療效果不理想，近年來隨著手術(shù)器械和內(nèi)固定材料不斷進步，目前多趨向于手術(shù)治療。筆者自2003年10月～2009年6月對收治的39例符合AO分型中C型的肱骨髁間骨折患者，采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組39例，男27例，女12例；年齡15～56歲，平均37歲；車禍傷17例，墜落傷13例，平地跌傷6例，機器絞壓傷3例。其中開放性骨折9例，閉合性骨折30例；骨折類型按AO/ASIF分類[2]，均為C型骨折，其中C1型13例，C2型15例，C3型11例；合并橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷4例。所有病例均在傷后1周內(nèi)手術(shù)，其中8例開放性骨折于傷后8h內(nèi)行急診手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉后，取側(cè)臥位，使用充氣止血帶，肘后正中縱行切口，先游離出尺神經(jīng)，橡皮條牽拉保護，尺骨鷹嘴V形截骨，顯露肱骨遠端。清理肘關(guān)節(jié)腔，先將較大的內(nèi)髁或外髁骨塊與肱骨干復(fù)位，克氏針臨時固定髁部與肱骨干，再將碎骨塊復(fù)位，內(nèi)外髁間以大號帶尖復(fù)位鉗復(fù)位固定，橫向髁間以克氏針臨時固定，再用克氏針交叉固定復(fù)位的內(nèi)外髁，使髁間達到近似解剖復(fù)位。完成髁間整復(fù)后，復(fù)位髁上骨折，C1、C2型患者28例采用預(yù)彎Y型解剖鋼板固定，使Y型鋼板的兩個小分叉正好緊貼于內(nèi)外髁后方，鷹嘴窩處勿讓鋼板占據(jù)以免影響肘關(guān)節(jié)伸直，內(nèi)外髁間退出臨時克氏針后以1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定；C3型患者11例采用雙鋼板法固定，用重建鋼板塑形后固定于肱骨遠端后外側(cè)，1/3管型鋼板固定于肱骨遠端內(nèi)側(cè)，鷹嘴用2枚平行克氏針、鋼絲”8“字張力帶固定。術(shù)前有尺神經(jīng)損傷及內(nèi)固定影響到尺神經(jīng)者行尺神經(jīng)前移術(shù)。傷口內(nèi)留置負壓引流管，術(shù)后不用石膏外固定，屈肘位三角巾懸吊于胸前，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后第二天即開始CPM鍛煉。

2 結(jié)果

本組39例均獲隨訪，隨訪時間8個月～25個月，平均17個月。根據(jù)改良Gassebaum評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)活動范圍[3]：優(yōu):伸肘 15°～屈肘 130°；良：伸肘 30°～屈肘 120°；可：伸肘 40°～屈肘 120°；差：伸肘40°～屈肘小于90°。結(jié)合患者主觀癥狀，本組中優(yōu)19例，良13例，可5例，差2例。優(yōu)良率為82.1%。本組病例肱骨髁間、髁上及鷹嘴截骨處均正常愈合。

3 討論

3.1 術(shù)前準備

由于肱骨遠端解剖形態(tài)特殊，肱骨髁間骨折多呈粉碎性，加上肌肉的牽拉，有不同程度的旋轉(zhuǎn)和移位，必須做好充分的術(shù)前準備工作。首先要正確掌握病情，患肘多方位攝片和CT三維重建，必要時雙側(cè)肘關(guān)節(jié)攝片對照，準確判斷骨折粉碎、移位情況并分型；其次根據(jù)掌握的病情，確定合適的手術(shù)方案，制定詳細的手術(shù)步驟。最后充分做好器械準備，備齊各種型號和規(guī)格的內(nèi)固定材料。

3.2 手術(shù)入路的選擇

能否充分顯露肱骨遠端結(jié)構(gòu)是肱骨髁間骨折手術(shù)成敗的關(guān)鍵。肱骨髁間骨折手術(shù)入路通常有三種，即肱三頭肌舌形瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路。肱三頭肌舌形瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路都不能完整、充分顯露骨折創(chuàng)傷面，且不同程度損傷肱三頭肌，影響術(shù)后伸肘功能；而尺骨鷹嘴截骨入路雖然人為造成關(guān)節(jié)骨折，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和尺骨鷹嘴延遲愈合或不愈合的可能，卻去除了尺骨鷹嘴和肱三頭肌對術(shù)野的遮擋，能充分顯露肱骨遠端結(jié)構(gòu)，可以直視下對骨折塊進行復(fù)位和固定，并保持肱三頭肌的完整性，術(shù)后粘連及僵硬程度輕，尤其適于復(fù)雜骨折的整復(fù)操作[4]。本組病例按AO分類全部為C型骨折，適于采用尺骨鷹嘴V形截骨，截骨接觸面廣泛，固定后側(cè)方移位和術(shù)后不愈合可能性較小。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇

肱骨髁間骨折手術(shù)的核心在于使用內(nèi)固定材料將骨折斷端堅強有效固定。肱骨遠端有25～40°的前傾角，前方有冠突窩和橈窩，后有鷹嘴窩，內(nèi)外髁皮質(zhì)骨較薄。肱骨髁間骨折手術(shù)固定材料主要有克氏針、螺釘，單鋼板、雙鋼板和Y型解剖鋼板。其中克氏針基本用于兒童骨折或成人骨折臨時固定；螺釘僅用于簡單骨折或局部骨塊的固定；單鋼板只能對內(nèi)外髁一側(cè)起到固定作用；Y型解剖鋼板是基于肱骨遠端的解剖學(xué)特點而設(shè)計，容易塑形，能較好地與肱骨遠端帖伏，能恢復(fù)肱骨遠端三角形結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨面的平整，恢復(fù)肱骨遠端前傾角，能使內(nèi)外髁間達到近似解剖復(fù)位，為早期功能鍛煉提供了保障；雙鋼板固定符合肱骨遠端內(nèi)外髁結(jié)構(gòu)的理念，能使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊盡可能解剖復(fù)位和牢固固定，重建鋼板塑形后固定于肱骨遠端后外側(cè)，1/3管型鋼板固定于肱骨遠端內(nèi)側(cè)，兩塊鋼板的螺釘在平面中相互垂直，形成立體結(jié)構(gòu)，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎性骨折和不能獲得折塊加壓的病例更是如此[5,6]。本組病例C1、C2型患者28例，采用Y型解剖鋼板固定，C3型患者11例，采用雙鋼板固定，療效較好。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

肱骨髁間骨折手術(shù)后并發(fā)癥主要有關(guān)節(jié)僵硬、強直、異位骨化、骨折不愈合或延遲愈合、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎等[7]。術(shù)后早期功能鍛煉能有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和強直，本組病例全部術(shù)后第二天開始CPM鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。

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