鄧劍鋒，周春芳，邱斌，彭成忠

（湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬湘東醫(yī)院骨科,湖南醴陵412200）

Pilon骨折是指踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端粉碎性骨折，常由高能量的暴力導(dǎo)致，多為爆裂型和嵌壓型骨折，同時伴有軟組織嚴(yán)重損傷，臨床治療比較困難。自2004年10月～2009年10月共手術(shù)治療31例Ruedi-AllgowerII型、Ⅲ型Pilon骨折，療效滿意。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例中，男20例，女11例。年齡18～68歲，平均40.5歲。左側(cè)21例，右側(cè)10例。其中開放性骨折10例，閉合性骨折21例。墜落傷16例，交通傷9例，砸傷2例，其它損傷4例。

1.2 骨折類型

根據(jù)Ruedi和Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。25例合并腓骨骨折，合并跟骨骨折2例，楔骨、趾骨、距骨、腰椎骨折各1例。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)行患肢踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和斜位片，了解骨折移位情況，對波及關(guān)節(jié)面的骨折，必要時行CT檢查，制定手術(shù)方案，31例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。先沿腓骨后外側(cè)切口，1/3管型鋼板固定腓骨。再行脛骨前內(nèi)側(cè)切口直至內(nèi)踝尖部。脛骨前內(nèi)側(cè)切口與腓骨后外側(cè)切口之間的皮橋不少于7.5cm，切口要求直接深達骨膜，不做皮下分離，保證切口皮膚與深部組織的絕對相連，形成足夠?qū)挼牡俸妥銐蚝竦慕钅てぐ辏@是防止皮膚壞死很重要的因素。骨折塊先用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視，復(fù)位滿意后再用鋼板內(nèi)固定。Ⅲ型Pilon骨折，撬撥復(fù)位后，骨缺損處常規(guī)取髂骨或人工骨植骨，有限的克氏針螺釘固定骨折塊，如軟組織條件較差，常規(guī)行外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定。術(shù)后閉合切口，如皮膚張力較高時，先縫合脛前切口，腓骨切口植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。術(shù)后石膏托固定，3周后不負重功能鍛煉，6～8周后根據(jù)骨痂生成情況決定負重行走。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間14個月～24個月，平均20個月，骨折愈合時間8～29周，平均12.7周。參照1994年AOFAS提出的踝與后足的主觀評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，從疼痛、功能、步行距離、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動度以及軟組織腫脹等方面進行功能評分：優(yōu)15例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率為83.8%，其中Ⅱ型骨折中優(yōu)8例，良5例，優(yōu)良率100%，Ⅲ型骨折中優(yōu)7例，良6例，可3例，差2例，優(yōu)良率為72.2%。2例術(shù)后18個月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中有1例出現(xiàn)深部感染(為開放性骨折)，通過加強換藥、理療等處理痊愈。

3 討論

II型、Ⅲ型Pilon骨折是脛骨下端的高能量損傷，最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。Pilon骨折分型方法很多，目前應(yīng)用較多的是Rüedi-Allgower分型，根據(jù)骨折移位程度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性將骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：骨折線累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，無移位的劈裂骨折；Ⅱ型：骨折線累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面有移位的劈裂骨折，但骨折移位輕；Ⅲ型：骨折線累及脛骨遠端干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎骨折。這種分型的意義在于強調(diào)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。

II型、Ⅲ型Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，傷后多發(fā)生張力性水皰，原則上應(yīng)保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術(shù)切口應(yīng)該盡量避開。目前有學(xué)者認為閉合骨折應(yīng)在傷后7～12d軟組織消腫后手術(shù)。我們認為開放性骨折可以急診手術(shù)，閉合性骨折如當(dāng)時軟組織腫脹較輕，水皰未出現(xiàn)，也可以急診手術(shù)。如當(dāng)時手術(shù)條件不具備，傷后2～3d腫脹將更加明顯，張力性水皰出現(xiàn)，這時手術(shù)感染機會明顯增多，不宜手術(shù)?？捎枰曰贾Ц?，跟骨牽引，脫水劑應(yīng)用，待患肢腫脹減輕后再考慮手術(shù)。

鋼板固定是由早期AO組織倡導(dǎo)的內(nèi)固定方法 ，包括以下四個步驟：腓骨內(nèi)固定；關(guān)節(jié)面復(fù)位；干骺端植骨；脛骨鋼板固定。鋼板固定術(shù)中，由于小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋菲薄，且常受外物及骨折端的損害，骨折周圍亦缺乏軟組織的有效緩沖，往往不能再承受手術(shù)切口的損傷及術(shù)后腫脹反應(yīng)。Ruedi-AllgowerII型Pilon骨折一般選擇三葉草鋼板，其符合脛骨下段的解剖結(jié)構(gòu)，可緊貼骨面，固定方便，且鋼板較薄，對表面軟組織的張力小，遠端有多孔，便于螺釘固定，并能提高固定強度。

Ruedi-AllgoweⅢ型Pilon骨折多采用有限內(nèi)固定結(jié)合外支架固定這種方法，首先恢復(fù)腓骨解剖，鋼板固定；切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，采用螺釘及克氏針等有限內(nèi)固定固定關(guān)節(jié)面；然后利用外支架固定干骺端骨折。外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定有如下幾個優(yōu)點[2]：①有限內(nèi)固定借助螺釘及克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，有助于骨折端的對位對線與穩(wěn)定；②外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定手術(shù)操作簡單、安全，骨折整復(fù)時，不需過多地剝離骨膜及軟組織，不需過多地擴大傷口，內(nèi)固定極為有限，有利于創(chuàng)面及骨愈合；③利用外固定支架獨特的牽開作用，牽開過程中利用肌腱、韌帶及軟組織的復(fù)位作用，使骨折更好地復(fù)位；④固定可靠，術(shù)后可早期持拐下床活動，可于2～4周后定期放松遠端方向關(guān)節(jié)，活動踝關(guān)節(jié)，減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑤超關(guān)節(jié)功能位固定2～4周，也有利于關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷的功能重建，防止晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)。但是傳統(tǒng)的T型單側(cè)多功能外固定支架雖然設(shè)計有關(guān)節(jié)軸，但卻無法提供良好的踝關(guān)節(jié)活動。Orthofix公司第四代帶關(guān)節(jié)的超踝關(guān)節(jié)外固定支架的關(guān)節(jié)軸在踝關(guān)節(jié)運動過程中，可與踝關(guān)節(jié)的運動保持一致，這為術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉提供了可能和極大的便利[3]。

腓骨骨折是否需要固定存在爭議。Rüedi-Allgower最早把固定腓骨恢復(fù)肢體長度并增加力學(xué)穩(wěn)定性作為Pilon骨折手術(shù)的關(guān)鍵，現(xiàn)已成為內(nèi)固定治療Pilon骨折的四大原則之一。腓骨骨折的固定對II型、Ⅲ型Pilon骨折的治療十分重要[4]，其目的不僅在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，還可與脛骨形成框架作用，增強脛骨穩(wěn)定性。同時增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組合并腓骨骨折病例均行切開復(fù)位內(nèi)固定。

高能量損傷的PilonⅢ型骨折粉碎嚴(yán)重并有移位，復(fù)位后常伴有骨缺損。故提倡在首次手術(shù)時積極植骨[5]，避免因僥幸心理未行植骨而使病程明顯延長，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中行自體髂骨或人工骨填充植骨可以使關(guān)節(jié)軟骨面得到支撐，增加骨折穩(wěn)定性和促進骨折愈合。脛骨遠端外側(cè)植骨還可以減少外翻畸形愈合和骨不連的發(fā)生。我們主張切開復(fù)位內(nèi)固定病例常規(guī)予以植骨處理，而微創(chuàng)復(fù)位及開放性骨折軟組織污染嚴(yán)重病例可以不植骨。本組植骨病例未出現(xiàn)骨折不愈合，且對于關(guān)節(jié)面復(fù)位后的維持和下肢力線的維持有益。術(shù)后早期的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，通過鍛煉可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌萎縮和軟骨的褪變，促進下肢的血液循環(huán)，消除腫脹，而鋼板的內(nèi)固定有利于早期鍛煉。同時現(xiàn)在更多地提倡早期功能鍛煉，晚下地負重的原則。如果過早負重，可能使骨折再塌陷或移位。具體何時可以負重，應(yīng)根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況決定。休息時應(yīng)使踝關(guān)節(jié)保持在90°位，防止足下垂。

骨折并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其對于高能量損傷的Ⅲ型骨折更是如此。術(shù)中并發(fā)癥主要是螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機透視監(jiān)測可以避免此類錯誤發(fā)生。術(shù)后早期并發(fā)癥有傷口裂開，皮膚壞死，表淺或深部感染等。主要由局部張力太高、引流不充分和開放傷口清創(chuàng)不徹底引起。術(shù)中可先保證脛骨切口的閉合，而腓骨切口可行游離植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋。術(shù)后感染壞死創(chuàng)面可予以換藥處理，或再次手術(shù)清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。術(shù)后晚期并發(fā)癥主要有骨折愈合延遲、骨不連、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，一般需再次手術(shù)，甚至行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)。本組有1例因踝關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)無疼痛，走平路無明顯跛行，效果尚滿意。Pilon骨折治療效果相對較差，對于高能量損傷的Rüedi-AllgowerII型、Ⅲ型更是如此。研究表明影響其治療效果的因素很多，術(shù)前對損傷作出正確評估，正確選擇手術(shù)時機，術(shù)中良好復(fù)位，根據(jù)具體情況選擇合適的固定方式是治療成功的關(guān)鍵。

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[3]高洪,施慧鵬,羅從風(fēng).帶關(guān)節(jié)外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2003,23,216-219.

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