劉敏 汪宏

(山東省膠州市人民醫(yī)院 山東膠州 266300)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的腦的缺氧缺血性損傷,同時(shí)可引起心、肝、腎等重要臟器功能損害,其中以心臟受累較多見。我們對(duì)33例HIE患兒進(jìn)行了心肌酶和血清肌鈣蛋白I的監(jiān)測(cè),以探討心肌生化標(biāo)志物測(cè)定在HIE合并心肌損傷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例均為我院兒科于2006年1月至2008年12月收治的HIE患兒,均為足月新生兒,由本院產(chǎn)科或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入。其中男18例,女15例。按照出生時(shí)1分鐘Apgar評(píng)分,≤3分為重度窒息,13例,4～7分為輕度窒息,20例。對(duì)照組為同期入院的足月新生兒20例,其中男12例,女8例,除外窒息、心肌損害等疾病。2組患兒在年齡、性別、出生體重、分娩方式上差異均無(wú)顯著性。

1.2 方法

HIE組及對(duì)照組均于入院24h內(nèi)行股靜脈穿刺采血2～3mL,分離血清,集中檢測(cè)心肌生化標(biāo)志物。所用儀器為日本奧林巴斯生產(chǎn)的AU-7200型全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 正常值

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)0～40U/L,肌酸磷酸激酶(CK)25～200U/L,乳酸脫氫酶(LDH)114～260U/L,α-羥基丁酸脫氫酶(α-HBDH)62～240U/L,肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)0～25U/L,肌鈣蛋白I(cTn-I)0～30ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組間采用方差分析。

2 結(jié)果

各組HIE患兒心肌生化標(biāo)志物測(cè)定比較,重度窒息組血清AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH、cTn I活性均顯著高于輕度窒息組和對(duì)照組,P＜0.01。輕度窒息組顯著高于對(duì)照組,P＜0.01,見表1。

3 討論

HIE時(shí)心肌易于受損,與心肌代謝特點(diǎn)密切相關(guān)。心臟持續(xù)而節(jié)律性舒縮活動(dòng),是高效能、高耗能器官。新生兒期心率較快,這一特點(diǎn)更為明顯。心肌舒縮活動(dòng)所需能量,籍助于其有氧代謝生成大量的高能磷酸化合物,故心肌代謝率和耗氧量遠(yuǎn)高于其他組織。由于其高耗氧量,在需氧增加時(shí),提高氧攝取率潛力很小,對(duì)缺氧極為敏感。因心肌缺氧、缺血所致的高能磷酸化合物的供應(yīng)性障礙和能量需求增加所致的高能磷酸化合物需求性失常,雖都是高能磷酸化合物的不足,但兩者最大的區(qū)別在于供應(yīng)性障礙時(shí),心肌細(xì)胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物生成增加,且不能完全利用和排出,造成其在心肌中蓄積[1],所解離的高濃度H+對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重的功能和結(jié)構(gòu)上的損害。同時(shí),在缺氧狀態(tài)下,組織生成的氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物增多,直接損傷心肌細(xì)胞脂質(zhì)膜,使心肌細(xì)胞膜通透性增加,導(dǎo)致心肌生物標(biāo)志物釋放增多[2],導(dǎo)致血清中含量增加。

目前臨床上常以AST、LHD、a-HBDH、CK、CK-MB、cIn I作為心肌生化標(biāo)記物。本組資料顯示,HIE患兒血清AST、LHD、a-HBDH、CK、CK-MB、cIn I含量均顯示增高,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。將對(duì)照組與輕、重度窒息組數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理表明,3組間各種生化標(biāo)志物有顯著性差異(P＜0.01),生化標(biāo)志物值的變化與HIE患兒窒息輕重相關(guān)。隨窒息程度的加重,均呈仰角增大的直線上升的趨勢(shì),昭示缺氧缺血越嚴(yán)重,心肌受損傷的可能性越大,且損傷的程度越重。

在應(yīng)用血清酶測(cè)定診斷急性心肌損傷時(shí),相關(guān)酶含量的比值有更重要的意義。CK在骨骼肌含量最高,心肌與腦、肺、腸等次之。在CK三種同功酶中,正常血清中幾乎全部為CK－MM,骨骼肌中有97%以上為CK-MM,CK-MB不足3%;腦、肺、腸中90%以上為CK-BB,其余幾乎全部為CK-MM;心肌中CK-MB為15%～40%,CK－MM為60%～85%,故同時(shí)測(cè)定血清CK與CK-MB含量,分析CK-MB/CK比值對(duì)判斷急性心肌損傷有較大的特異性價(jià)值。雖然心肌急性損傷時(shí)可有CK-MM的升高,但骨骼和腦組織損傷時(shí)CK-MB升高決不會(huì)超過(guò)CK含量的5%。本組資料中,窒息組患兒CK-MB/CK均超過(guò)這一比值,對(duì)照組則全部低于這一比值。說(shuō)明CK-MB/CK仍不失一判斷HIE患兒心肌損傷時(shí)的一項(xiàng)較特異、敏感的指標(biāo),這與國(guó)內(nèi)有的研究報(bào)道CK-MB/CK在判斷HIE患兒心肌損傷時(shí)敏感性較差有些不同[4]。血清a-HBDH含量代表LDH1和LDH2活力,同時(shí)測(cè)定血清LDH和a-HBDH并分析LDH/a-HBDH比值,對(duì)判斷急性心肌損傷亦有一定的價(jià)值。本組資料中,窒息組患兒的LDH/a-HBDH明顯下降,說(shuō)明均存在缺氧缺血導(dǎo)致急性心肌損傷。

表1 HIE患兒心肌生化標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果(U/L)

分子生物學(xué)研究已經(jīng)證實(shí),心肌肌鈣蛋白-I(cTn I)較骨骼肌肌鈣蛋白-I于氨基未端多一個(gè)27～32個(gè)氨基酸殘基肽鏈的延伸區(qū)段,故cTn I具有完全不同的抗原性,是僅定位于心肌的特異性抗原,具有高度的心肌特異性。cTn I分游離于肌漿內(nèi)的部分和以固定形式存在于肌原纖維的部分。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,在心肌細(xì)胞損傷的早期,游離于肌漿的部分快速釋出,其血清水平在4～6h內(nèi)升高;其后肌原纖維崩解,固定形式存在的cTn I不斷釋出,其血清水平于18～24h達(dá)到高峰[5]。由于cTn I分子量較小,心肌細(xì)胞受損時(shí)較易從細(xì)胞內(nèi)釋出入血,具有較高的敏感性。2002年公布的《心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則》建議將cTn I(或cTn T)作為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本組資料顯示,血清cTn I測(cè)定結(jié)果在兩組HIE患兒均明顯高于對(duì)照組,且重度窒息患兒組明顯高于輕度窒息患兒組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說(shuō)明cTn I是理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物之一,隨窒息程度的加重,心肌損傷的可能性與程度也在增加。

HIE合并的心肌損傷,是兒科臨床工作中應(yīng)當(dāng)高度重視的問(wèn)題。對(duì)HIE患兒及早檢查相關(guān)心肌生化標(biāo)志物,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷,以利于早診斷、早治療有極重要的意義,可提高HIE患兒搶救成功率,降低死亡率和致殘率。

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