汪 飛

(惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科,廣東 惠州 516000)

脊麻在臍下手術(shù)中應(yīng)用越來越廣,優(yōu)點是操作簡單,起效快和麻醉效果確切,缺點是作用時間受限和缺乏長時間術(shù)后鎮(zhèn)痛。最近報道脂溶性高的舒芬太尼單獨或復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛[1],但鞘內(nèi)舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臍下手術(shù)還鮮見報道。本研究的目的是對比觀察鞘內(nèi)羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼與芬太尼或單獨用于臍下手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取 60例 ASAⅠ ～ Ⅱ 級,年齡20～ 60歲在腰麻下行擇期臍下手術(shù)患者,以隨機雙盲方式分成三組:舒芬太尼組 (S組 ),鞘內(nèi)注射液15mg羅哌卡因和5 μg舒芬太尼,總共3.5mL;芬太尼組(F組 ),鞘內(nèi)注射液 15mg羅哌卡因和25μg芬太尼,總共 3.5mL;羅哌卡因組 (R組):鞘內(nèi)注射液 15mg羅哌卡因,總共3mL。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)護輸液 ,于左側(cè)臥位 ,選取 L3～4間隙,采用25G Quincke’s babcock腰麻針向頭側(cè)穿刺,見腦脊液回流通暢清亮后,給予上述鞘內(nèi)注射劑量。然后將患者平臥,記錄達 T6～ T8感覺阻滯平面時間。當麻醉平面達到 T6水平,手術(shù)開始。平均動脈血壓下降超過20%或收縮壓低于90mmHg,給予麻黃素和容量治療。記錄術(shù)中低血壓、惡心和嘔吐、寒顫、瞌睡、呼吸抑制,鎮(zhèn)痛不全和皮膚瘙癢等副作用及相應(yīng)治療,以及手術(shù)時間。麻醉 120min后,根據(jù) Campbell評分評估患者鎮(zhèn)靜程度。根據(jù)改良 Bromage標尺評估殘留運動阻滯情況。術(shù)后第一天,隨訪患者的頭痛、背痛、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢和尿潴留情況。記錄有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和要求首次鎮(zhèn)痛藥物的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料采用方差分析和組間比較采用 t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。統(tǒng)計學(xué)資料用 SPSS10.0軟件包分析。P＜0.05,為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1～ 3。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)資料(±s,n=20)

表1 人口統(tǒng)計學(xué)資料(±s,n=20)

表2 鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛起效和持續(xù)時間(±s,n=20)

表2 鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛起效和持續(xù)時間(±s,n=20)

表3 鞘內(nèi)注射副反應(yīng)(n=20,%)

如上所述 ,在患者年齡、體重、身高和 ASA評級方面,三組間無顯著差異(表1)。感覺阻滯平面達到 T8和 T6的起效時間上,三組間無顯著差異(表2)。有效鎮(zhèn)痛時間定義為從麻醉起效到首次追加鎮(zhèn)痛藥物時間。有效鎮(zhèn)痛時間分別為(321.56± 41.08)min(F組 )、 (408.26± 41.58)min(S組 )和(228.40± 25.38)min(R組).S組和 F組與 R組相比,有效鎮(zhèn)痛時間分別增長了165%和130% (P＜0.05)。術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量:R組20例患者中有4例術(shù)中主訴疼痛,給予靜注氯胺酮0.5mg/kg追加鎮(zhèn)痛藥物。副反應(yīng)(表3):S組患者皮膚瘙癢發(fā)生率有顯著增長 (P ＜0.05),發(fā)生率(面部和上半身)為40%(8/20);F組患者皮膚瘙癢發(fā)生率為30%(6/20),R組患者無皮膚瘙癢。脈氧飽和度下降(SPO2≤ 94%):S組與 F組和 R組對比有顯著增加,發(fā)生率分別為 45%(9/20)、5.6(1/20)和0%。血壓下降定義為平均動脈壓降幅超過20%或收縮壓低于90mmHg,三組患者低血壓發(fā)生率無顯著差異。三組間惡心發(fā)生率無顯著差異,發(fā)生率分別為25%(5/20),20%(4/20)和0%。

3 討論

本研究表明,鞘內(nèi)注射液5μg舒芬太尼(S組)或 25μ g芬太尼(F組)復(fù)合15mg羅哌卡因顯著延長有效鎮(zhèn)痛時間,分別增加了165%和130%。S組和 F組的有效鎮(zhèn)痛時間分別為6.5h和5.5h,將改善患者舒適度、減少術(shù)中或術(shù)后即刻追加鎮(zhèn)痛藥物。而單獨應(yīng)用羅哌卡因組(R組),術(shù)中需要較大劑量才能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果。據(jù)報道[2]鞘內(nèi)應(yīng)用芬太尼和舒芬太尼具有局麻藥特性,這可能是它們與羅哌的協(xié)同作用有關(guān)。舒芬太尼和芬太尼等阿片類藥物的脂溶性高,全身給藥時,它們能較容易通過血腦屏障,其中舒芬太尼與受體親和力約是芬太尼的10倍。而鞘內(nèi)給藥繞過血腦屏障,因此全身給藥特性不能預(yù)測鞘內(nèi)給藥特性。很少有研究報道鞘內(nèi)給予舒芬太尼和芬太尼的效能比率,但 Honet等[3]評估鞘內(nèi)注射舒芬太尼其效能約是芬太尼的2倍。最近在無痛分娩中采用腰硬聯(lián)合方式鞘內(nèi)給予舒芬太尼的人數(shù)在增加,其中 SPO2≤94%在 S組是 45%、在 F組是5.6%(呼吸空氣條件下)。鞘內(nèi)注射舒芬太尼后 39min達血藥峰濃度,鞘內(nèi)注射5 μg舒芬太尼的血藥濃度是0.05μ g/mL,是不可能引起呼吸抑制[4],而 R組所有患者沒有脈氧飽和度下降,并且三組患者的脈氧和度下降,較易通過深呼吸和補充呼吸40%氧得到糾正。這個結(jié)果與 Palmer等報道的研究結(jié)果一致[2],還沒有鞘內(nèi)注射舒芬太尼和芬太尼延遲性呼吸抑制的報道,并且在120min監(jiān)護中發(fā)現(xiàn) S組和 F組患者鎮(zhèn)靜程度無差別。因此我們認為鞘內(nèi)注射舒芬太尼和芬太尼是安全、有效的。在我們的研究中,鞘內(nèi)注射羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼和芬太尼并不增加低血壓發(fā)生率?？傊?鞘內(nèi)注射15mg羅哌卡因復(fù)合5μ g舒芬太尼與25μg芬太尼,延長鎮(zhèn)痛時間和改善術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量。然而,皮膚瘙癢,脈氧飽和度下降發(fā)生率增加且舒芬太尼組比芬太尼組更明顯。

[1] 耿志宇,吳新民,賈光,等.硬膜外舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的效應(yīng)隨機多中心研究 [J].中國麻醉學(xué)雜志,2006,26(11):1028-1031

[2] Hays RL,Palmer CM.Respiratory depression after intrathecal Sufentanil during Labor[J].Anesthesiology,1994,81:511-512

[3] Honet JE,Arkoosh V A.Comparison among intrathecal fentanyl,meperidine and sufentanil for labour analgesia[J].Anesth Analg,1992,75:734-739

[4] 胡祖榮,曹培如,劉繼云,等.舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較 [J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(7):844-845