陳建林 陳錦鋒 毛雪梅 韓宇斌 鄧健敏

廣東省佛山市中醫(yī)院(佛山528000)

筆者應(yīng)用清胰湯聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)治療急性膽源性胰腺炎(AGP)80例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料選擇我院2005年5月-2009年12月收治的AGP患者80例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)確定［1］。隨機(jī)分為兩組。治療組41例，男性22例，女性19例;年齡22～80歲，平均51.23歲。對照組39例，男性20例，女性19例;年齡25～78歲，平均51.55歲。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組入院后均采用常規(guī)急性胰腺炎(AP)綜合治療方案：包括禁食、胃腸減壓、抑制胃酸和胰酶分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、防治感染、多臟器功能監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持治療及對癥處理等;同時嚴(yán)密觀察生命體征和生化指標(biāo)?；颊逜GP診斷明確，經(jīng)保守治療不能緩解，則在48h內(nèi)行ERCP、EST。EST后采用取石網(wǎng)籃或氣囊取出結(jié)石，對于較大結(jié)石者先行機(jī)械碎石，后用網(wǎng)籃或氣囊取出碎裂結(jié)石。在通過內(nèi)鏡治療取凈結(jié)石、解除梗阻、鼻膽管充分引流膽汁減壓利膽。治療組加服清胰湯:生大黃10g(后下)，芒硝 10g(沖服)，枳實 10g，柴胡 10g，厚樸10g，黃芩10g，梔子10g。每日1劑，水煎取汁，每次150mL從胃管注入，夾閉2h，直至腸鳴恢復(fù)、大便通泄。若腹脹明顯、腸蠕動恢復(fù)差，必要時芒硝可加量至20g，給藥次數(shù)可增加3～4次。

1.3 觀察項目觀察兩組消化道癥狀緩解情況、血淀粉酶恢復(fù)時間，血常規(guī)及CRP、IL-6水平;比較兩組平均住院時間、平均住院費(fèi)用。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)有效：癥狀好轉(zhuǎn)或消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)。無效：癥狀無緩解，病情加重或死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(± s)表示，采用 t檢驗，x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復(fù)時間比較見表1。結(jié)果示治療組癥狀緩解及生化指標(biāo)恢復(fù)時間均較對照組為短(P＜0.05)。

表1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復(fù)時間比較 (±s)

表1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復(fù)時間比較 (±s)

與對照組比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 41 39腹痛消退時間(h)19.33±1.15△20.46±1.22腹脹消退時間(h)10.68±0.91△11.54±1.14血淀粉酶恢復(fù)時間(d)4.21±0.80△5.92±1.10

2.2 兩組治療后血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白 (CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)情況比較見表2。結(jié)果示兩組治療后各指標(biāo)均升高(P＜0.01)，而治療組血常規(guī)及CRP升高程度較對照組明顯為低(P＜0.05)。

表2 兩組血常規(guī)、CRP、IL-6比較 (±s)

表2 兩組血常規(guī)、CRP、IL-6比較 (±s)

與本組術(shù)前比較，＊P＜0.01

血常規(guī)(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(ng/L)組別 n治療組對照組術(shù)后24h 105.00±31.85＊△75.98±30.99＊41 39術(shù)前2h 4.40±0.65 4.50±0.61術(shù)后24h 7.05±1.57＊△10.70±1.93＊術(shù)前2h 7.90±3.65 7.70±3.61術(shù)后24h 11.05±3.57＊△17.70±4.93＊術(shù)前2h 24.26±8.41 24.09±6.32

2.3 兩組平均住院時間、平均住院費(fèi)用比較見表3。與對照組比較，治療組平均住院時間及住院費(fèi)用均較低(P ＜0.05)。

表3 兩組平均住院時間及住院費(fèi)用比較 (±s)

表3 兩組平均住院時間及住院費(fèi)用比較 (±s)

組別治療組對照組n 41 39平均住院時間(d)10.64±3.49△12.95±3.76平均住院費(fèi)用(元)7794.33±2206.67△8865.66±3408.88

3 討論

AGP起病急、演變快、病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣;常見病因包括膽結(jié)石、膽道細(xì)菌感染、寄生蟲、膽道腫瘤、膽管狹窄、縮窄性十二指腸乳頭炎及奧狄氏括約肌功能紊亂 (尤其胰管型SOD)、酗酒與暴飲暴食、ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)或外傷以及內(nèi)分泌代謝性疾病如高脂血癥、高鈣血癥等。膽石癥是膽源性胰腺炎的主要病因，在重癥膽源性胰腺炎中可達(dá)88.8%［2］。研究認(rèn)為，AGP主要發(fā)病機(jī)制是膽道結(jié)石移行排出過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或膽道口括約肌功能障礙，使膽汁反流入胰管，導(dǎo)致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機(jī)制的結(jié)果。解除膽道梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、營養(yǎng)支持是治療關(guān)鍵。若合并膽道炎癥，則細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂等均可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶，加重胰腺的炎癥過程［3］。而在此過程中 CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子也隨之在血液中釋放。當(dāng)膽系炎變、結(jié)石等改變時膽道壓力增高，同時有不同程度膽道及壺腹部水腫或粘連，使膽道正常通路畸形，引致不同程度膽汁淤積，導(dǎo)致膽道壓力增高，因此，去除梗阻、通暢引流、減少膽胰返流是治療AGP的關(guān)鍵。早期采取非手術(shù)的治療措施較難解除梗阻，而早期手術(shù)治療由于疾病本身和手術(shù)雙重打擊，易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法相比，EST是一種針對其發(fā)病因素中的關(guān)鍵問題而采用的積極治療手段，不僅及時有效地去除了AGP的致病因素，阻止了疾病的進(jìn)一步發(fā)展，避免了急性期采用開腹手術(shù)，可能對患者造成的進(jìn)一步打擊。而且其安全有效、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，與當(dāng)前倡導(dǎo)的微創(chuàng)外科思路一致，特別適合難以耐受開腹手術(shù)的患者。

AP屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“脾心痛”、“脾膽痛”、“結(jié)胸痛”范疇，其病機(jī)主要是肝、膽、脾、胃功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯濕阻，蘊(yùn)積于中焦而致病，治療以瀉實通下、化瘀解毒為主要方法。清胰湯可泄熱通便，增強(qiáng)腸蠕動，解除腸麻痹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀，同時減輕腹腔壓力，使膈肌下移，減輕對肺的擠壓，對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀的改善均有明顯作用。AP發(fā)病時胰腺分泌胰酶對胰腺產(chǎn)生自身消化破壞是引起胰腺炎加重的一個重要因素，應(yīng)用中藥可降低胰腺對消化酶的分泌，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)。藥理研究表明，清胰湯具有以下作用：(1)抑菌、抗炎、利膽和促進(jìn)腸蠕動;(2)減輕急性胰腺炎時胰腺及腸組織的病理損害;(3)抑制腸道大腸桿菌和條件致病菌桿菌的增殖，提高腸道抗細(xì)菌定植力;(4)降低血漿內(nèi)毒素、血漿淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2);(5)降低腸黏膜的通透性，從而減少腸道細(xì)菌(或毒素)的移位［4］。此外，大黃有較強(qiáng)的抗菌作用，在SAP早期對胰腺細(xì)胞有一定的保護(hù)作用［5］可有效改善大鼠急性出血性胰腺炎的嚴(yán)重程度，與抑制胰腺炎性反應(yīng)、改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌、促進(jìn)胰液引流等多靶位作用有關(guān)［6］。Gong 等［7］報道，中藥對胰腺組織的再生具有促進(jìn)作用，聯(lián)合生長抑素能提高轉(zhuǎn)化生長因子和表皮生長因子的基因表達(dá)，增加DNA合成和蛋白含量，促進(jìn)胰腺的修復(fù)和再生?？傊?，本中西醫(yī)結(jié)合方案能有效緩解病情，縮短治療時間，且使用方便，降低了住院費(fèi)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國急性胰腺炎診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(3):236-238.

［2］張肇達(dá)，嚴(yán)律南，劉續(xù)寶.急性胰腺炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:122.

［3］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展 ［J］.胰腺病學(xué)，2006，6(1):58-60.

［4］吳承堂，黎沾良，黃祥成，等.中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑對急性壞死性胰炎腸道細(xì)菌移位影響的比較研究 ［M］.世界華人消化雜志，1999，7(6):525-528.

［5］倪弘，崔乃強(qiáng)，吳咸中，等.大黃對急性胰腺炎大鼠早期的治療作用 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1997，3(5)∶314.

［6］劉曉紅，趙雩卿，錢家鳴.大黃對大鼠急性出血性胰腺炎的影響［J］. 中華消化雜志， 2004，24(1)∶14-16.

［7］Gong Z， YuanY，LouK，et al.Mechanisms of Chinese herb emo-din and somatostatin analogs on pancreatitic regeneration in acute pancreatitis in rats［J］.Pancreas， 2002， 25∶154-160.