衡軍鋒

江蘇省無錫市人民醫(yī)院(無錫214000)

腦出血是一種臨床常見病、多發(fā)病，在我國占所有腦血管意外的20% ～30% ，死亡率及致殘率極高。筆者應(yīng)用醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮治療急性腦出血，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2007年1月-2009年1月無錫市人民醫(yī)院急性腦出血患者100例，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為腦出血，并經(jīng)頭顱CT證實(shí);(2)年齡50～70歲;(3)發(fā)病時間48h以內(nèi)，病情穩(wěn)定、無血腫擴(kuò)大;(4)無全身嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。排除腦卒中、出血性腦梗死;其他腦部器質(zhì)性病變;嚴(yán)重精神疾病、癡呆者;過敏體質(zhì);深度昏迷或腦疝。隨機(jī)分為兩組。納洛酮組50例，男性23例，女性27例;平均年齡(54.65±10.53)歲;基底節(jié)出血22例，腦葉出血12例，腦干出血9例，小腦出血7例。聯(lián)合組50例，男性26例，女性24例;平均年齡(64.10±10.02)歲;基底節(jié)出血20例，腦葉出血14例，腦干出血11例，小腦出血5例。兩組資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法兩組均根據(jù)出血量給予不同劑量的脫水劑，根據(jù)病情控制血壓、血脂、血糖，保持水及電解質(zhì)平衡。聯(lián)合組予納洛酮注射液2.0mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次;醒腦靜注射液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次。納洛酮組予納洛酮注射液2.0mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次。兩組均以14d為1療程。用藥期間定期復(fù)查肝、腎功能。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS量表，意識障礙程度采用Glasgow評分量表進(jìn)行評定評分。兩組于治療前、治療后7d及14d進(jìn)行評定。神經(jīng)功能缺損評分以增分率來判斷療效，計(jì)算方法:增分率=(治療后積分-治療前積分)/(100-治療前積分)×100%。增分率86% ～100%為基本治愈;增分率46% ～85%為顯著進(jìn)步;增分率16% ～45%為進(jìn)步;增分率 ＜16%為無效。顯效為基本治愈+顯著進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用方差分析、t檢驗(yàn)及Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Glasgow評分比較見表1。結(jié)果示聯(lián)合組Glasgow評分改善程度明顯優(yōu)于納洛酮組 (P＜0.05)。

表1 兩組治療前后Glasgow評分比較 (分，±s)

表1 兩組治療前后Glasgow評分比較 (分，±s)

與納洛酮組比較，△P＜0.05。下同

組別 n 治療前 治療后7d14d聯(lián)合組509.35±3.0112.92±3.59△13.76±4.98△納洛酮組509.56±2.5810.05±4.5211.02±5.96

2.2 兩組治療前后NHISS評分比較見表2。結(jié)果示聯(lián)合組NHISS評分改善程度明顯優(yōu)于納洛酮組 (P＜0.05)。

2.3 兩組NHISS評分幅度變化比較見表3。結(jié)果示聯(lián)合組NHISS評分幅度變化均明顯大于納洛酮組(P＜0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較見表4。結(jié)果示聯(lián)合組療效

表2 兩組治療前后NHISS評分比較 (分，±s)

表2 兩組治療前后NHISS評分比較 (分，±s)

組別 n 治療前 治療后7d14d聯(lián)合組5030.06±6.9118.22±5.65△14.25±4.18△納洛酮組5028.93±5.6822.25±7.5217.65±8.51

表3 兩組NHISS評分幅度變化比較 (分，±s)

表3 兩組NHISS評分幅度變化比較 (分，±s)

幅度1:第7日評分-治療前評分;幅度2:第14日評分-治療前評分

組 別n幅度1幅度2聯(lián)合組5011.84±1.39△15.82±3.86△納洛酮組506.58±1.8611.28±2.85

顯著優(yōu)于納洛酮組。

表4 兩組臨床療效比較 (n)

3 討論

腦出血后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與血腫本身占位有關(guān)外，亦與遲發(fā)性腦損害包括血腫周邊缺血、水腫、自由基損害密切相關(guān)。腦出血后腦水腫是影響腦出血患者療效及預(yù)后的重要因素。腦出血后血腫周圍存在著一個組織損傷和水腫進(jìn)行性加重的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)腦組織發(fā)生著復(fù)雜的病理變化，嚴(yán)重地影響了腦出血患者病情程度及預(yù)后，對腦出血后腦水腫的治療成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。實(shí)驗(yàn)與臨床研究已證明急性顱腦損傷(包括腦出血)患者內(nèi)啡肽(EP)含量明顯增高［1］。β內(nèi)源性嗎啡能減少腦血流，而納洛酮在腦缺血的情況下可提高腦灌注壓，從而逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡的繼發(fā)損害，顯著地減輕腦水腫和改善神經(jīng)功能。研究表明醒腦靜注射液對腦出血患者有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦缺氧、減輕神經(jīng)細(xì)胞損害等作用［2］。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著多種神經(jīng)肽，對中樞(包括對大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、延髓呼吸中樞等)及外周組織器官(心臟、腎臟、肺等)起重要的調(diào)節(jié)功能［3］。研究表明，腦出血血阿片肽值大于腦梗死，同時CT檢查腦出血的腦水腫程度也較腦梗死嚴(yán)重，認(rèn)為阿片肽值越高，則腦水腫越重［4］，腦出血患者血漿及腦脊液中β2內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽含量明顯增高［5］。內(nèi)源性阿片肽通過相應(yīng)的受體參與了腦出血后腦水腫的發(fā)生發(fā)展，與意識障礙的發(fā)生有密切的關(guān)系。納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，是阿片受體的純拮抗劑，可迅速競爭拮抗應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體釋放的大量阿片肽，阻止其與阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生的病理損害，對抗或逆轉(zhuǎn)由阿片肽所致的意識障礙［6］。醒腦靜注射液是以安宮牛黃丸為基本成分的水溶性靜脈注射液，主要為牛黃、麝香、梔子、郁金、冰片等組成。方中牛黃清心豁痰開竅，麝香開竅醒神，共為君藥;水牛角、黃連、黃芩、梔子助牛黃清心解毒;冰片、郁金芳香辟穢以助麝香開竅醒神，共為臣藥;朱砂、珍珠清心重鎮(zhèn)安神;雄黃助牛黃豁痰開竅，共為佐藥，諸藥合用以豁痰祛風(fēng)、開竅醒腦。藥理研究表明［7］，醒腦靜注射液可以通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增進(jìn)大腦功能，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使昏迷患者得以迅速蘇醒。

納洛酮為阿片受體拮抗劑，其脂溶性高，能快速通過血腦屏障，拮抗內(nèi)源性B-EP和DynaA的產(chǎn)生，可逆轉(zhuǎn)對中樞、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、興奮性氨基酸及自由基釋放的抑制，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸，激活腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，同時抑制花生四烯酸的代謝，調(diào)節(jié)前列環(huán)素和血栓素平衡，抑制［Ca2+］i內(nèi)流，以緩解腦血管痙攣且對抗γ-氨基丁酸和激活腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，對保護(hù)腦出血后神經(jīng)元有較好的作用［8-9］。納洛酮還能間接促進(jìn)紅細(xì)胞膜的合成，保護(hù)紅細(xì)胞表面CR1受體，阻斷過多的β2內(nèi)啡肽與紅細(xì)胞表面的β2內(nèi)啡肽受體結(jié)合，從而提高紅細(xì)胞免疫黏附功能，改善腦循環(huán)，加速血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。本觀察表明，醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮可加強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著減輕腦出血后腦水腫，加快血腫吸收和血腫周圍水腫的消除，有效提高患者生存質(zhì)量。

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