陳鶯，劉樂，金烈烈，池勝英，徐旭仲

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.麻醉科；2.檢驗科)

對出血較多的手術(shù)和對術(shù)野清潔要求較高的顯微手術(shù)，術(shù)中控制血壓水平有利于手術(shù)操作和節(jié)約用血，故控制性降壓仍被臨床廣泛應(yīng)用[1-3]。以往認(rèn)為控制性降壓的安全界限為平均動脈壓不低于50 mmHg[4-5]，本實驗采用胃黏膜pH值、腎小球濾過功能和全身代謝指標(biāo)來觀察顱腦手術(shù)患者硝普鈉控制的不同血壓水平對內(nèi)臟灌注及全身內(nèi)環(huán)境的影響，評估控制性降壓的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期行顱腦手術(shù)的患者45例，年齡20～60歲，ASAI～I(xiàn)I級，其中腦膜瘤23例，聽神經(jīng)瘤10例，垂體瘤8例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤4例。術(shù)前心、肝、腎功能無異常，無貧血。隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組15例。三組患者年齡、體重、身高、術(shù)前基礎(chǔ)MAP和HR、術(shù)前腎功能指標(biāo)比較差異均無顯著性（P>0.05），見表1。

表1 三組患者的一般資料和術(shù)前MAP、HR、肌酐、尿素氮值（n=15，±s）

表1 三組患者的一般資料和術(shù)前MAP、HR、肌酐、尿素氮值（n=15，±s）

組別ABC F 44±12 45±11 41±7 0.266 62±7 56±5 66±11 4.458 166±7 164±8 167±7 0.496 86.4±10.5 90.5±7.1 88.3±7.1 0.576 80±8 82±12 83±8 0.266 56.7±11.9 55.0±7.4 58.3±5.5 0.278 5.07±1.92 4.68±0.85 5.36±1.03 0.514年齡（歲）體重（Kg） 身高（cm）術(shù)前MAP（mmHg）術(shù)前HR（次/min）術(shù)前肌酐(μmol/L)術(shù)前尿素氮(mmol/L)

1.2 麻醉方法 無術(shù)前用藥。所有患者監(jiān)測有創(chuàng)橈動脈壓、心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管后行間隙正壓通氣，維持呼氣末PaCO230～35 mmHg。術(shù)中以異丙酚、瑞芬太尼靜脈輸注，同時異氟醚吸入（呼氣末濃度0.3%～0.8%）維持麻醉，維庫溴銨靜脈輸注維持肌松。麻醉誘導(dǎo)開始至降壓前輸液1500 mL，其中醋酸林格氏液及萬汶按1:1輸注。降壓期間輸醋酸林格氏液500 mL。術(shù)中根據(jù)失血量輸入等量萬汶。鋸骨瓣時予甘露醇1～2 g/kg靜滴。

1.3 胃張力計導(dǎo)管放置和監(jiān)測 麻醉后向胃內(nèi)插入TRIP Tonometry 14F導(dǎo)管，插管達(dá)到刻度，回抽有胃液，說明插管成功。末端分別接引流袋和胃二氧化碳張力儀（Datex-Ohmeda Tonocap，芬蘭），30 min后導(dǎo)管前端氣囊內(nèi)外PaCO2達(dá)到平衡。

1.4 控制性降壓的實施 A組、B組于去骨瓣后微量泵輸注硝普鈉行控制性降壓，調(diào)整速率范圍0.5～5μg/（kg·min），20 min內(nèi)緩慢降至目標(biāo)血壓，A組平均動脈壓（MAP）控制在50～55 mmHg，B組MAP控制在60～65 mmHg，維持60 min后停藥，使血壓自然回升。C組(對照組)不行控制性降壓。

1.5 觀察指標(biāo) ①分別測定和記錄開始降壓時（去骨瓣后）（T0）、降至目標(biāo)壓后30 min（T1）、降至目標(biāo)壓60 min（T2）、停止降壓后30 min（T3）、停止降壓后60 min（T4）五個時間點的MAP、心率（HR）。②對應(yīng)時間點分別采集動脈血，測定pH、BE、PaCO2及乳酸濃度。③在對應(yīng)時間點測定胃黏膜pH值（i-pH）及PgCO2-PaCO2的差值（Pg-aCO2）。④對應(yīng)時間點部分血標(biāo)本離心后取上層血清保存，集中測定血清胱抑素C（ScysC）濃度和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）濃度。ScysC和hs-CRP測定采用免疫比濁法測定，血清ScysC參考范圍為0.59～1.03 mg/L，血清hs-CRP參考范圍為0～10 mg/L。⑤記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析和多元方差分析，并進(jìn)行不同時間點和不同組間的兩兩比較。組間非連續(xù)資料的比較采用單因素方差分析，方差齊性者采用LSD法，方差不齊者采用Dunnett’s T3法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和出血量 三組手術(shù)時間分別為A組（284±61）min、B組（294±93）min和C組（262±98）min，組間差異無顯著性（P>0.05，F(xiàn)=0.296）。三組術(shù)中出血量分別為A組（400±39）mL、B組（504±61）mL和C組（609±60）mL，組間比較差異均有顯著性，從多到少依次為C組>B組>A組（P<0.01，F(xiàn)=31.751）。

2.2MAP、HR變化 在T1、T2時A組、B組、C組之間MAP比較差異均有顯著性，從低到高依次為A組0.05），見表2。

2.3 血氣分析和胃黏膜pH值 三組患者動脈血pH、BE、乳酸和i-pH和Pg-aCO2值變化見表2。三組的血乳酸濃度在T3、T4時均顯著高于T0（P<0.05或 0.01）。

2.4ScysC和hs-CRP濃度 三組患者的ScysC和hs-CRP濃度變化見表2。A組的ScysC濃度在T2、T3時顯著高于T0（P<0.05或0.01），并且在T2時顯著高于B組和C組（P<0.05）。

3 討論

出血較多的手術(shù)以及對術(shù)野清潔要求較高的內(nèi)窺鏡手術(shù)、顯微手術(shù)是控制性降壓的主要適應(yīng)證?？刂菩越祲簳r如MAP過低，組織器官的血液灌注顯著下降。由于解剖學(xué)特點，胃腸道黏膜缺血較早。近年來認(rèn)為，胃黏膜pH是監(jiān)測胃腸道灌注及氧合狀況的敏感指標(biāo)，其變化早于其他傳統(tǒng)指標(biāo)[4]。徐旭仲等[6]報道硝普納控制性降壓時MAP在55～65mmHg 30 min可引起胃黏膜pH值顯著降低。在本研究中，三組各時間點i-pH、Pg-aCO2均無顯著變化，提示胃黏膜灌注和氧合沒有受損。這可能與降壓前適度擴(kuò)容，代償降壓引起的胃腸道血液分配不足，保證組織灌注，改善微循環(huán)有關(guān)。三組患者術(shù)中pH、BE均在正常范圍，控制性降壓期間患者的代謝無明顯障礙。乳酸蓄積可作為組織低氧、灌注不良的可靠指征。三組患者的乳酸濃度在術(shù)中均升高，組間無差別，所以本研究中MAP水平不是乳酸濃度變化的主要因素。C-反應(yīng)蛋白是臨床上急性時相反應(yīng)最敏感的指標(biāo)之一[7]。Piper等[8]報道對前列腺根治術(shù)患者行控制性降壓后C-反應(yīng)蛋白顯著增高，提示硝普鈉控制性降壓時伴有急性期的反應(yīng)。我們的研究沒有觀察到hs-CRP升高，可能與降MAP前適度擴(kuò)容有關(guān)。

表2 三組降壓前后血流動力學(xué)和各項指標(biāo)的比較(±s，n=15)

表2 三組降壓前后血流動力學(xué)和各項指標(biāo)的比較(±s，n=15)

與T0比較：*P<0.05，**P<0.01；與B組比較：＃P<0.05，＃＃P<0.01；與C組比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01

指標(biāo)MAP（mmHg）HR(次/min)pH BE Lac（mmol/L）i-pH Pg-aCO2（mmHg）ScysC（mg/L）hs-CRP(mg/L)組別ABCFABCFABCFABCFABCFABCFABCFABCFABC F T0 76.2±10.5 80.4±9.0 76.0±6.6 0.702 68±9 68±10 67±9 0.1 7.40±0.07 7.45±0.04 7.44±0.05 1.767 1.5±0.5 1.6±0.8 1.9±0.9 0.292 1.1±0.5 1.2±0.4 1.1±0.4 0.102 7.43±0.07 7.50±0.05 7.42±0.06 2.106-3.4±3.0-1.3±1.5-0.5±3.7 1.116 0.77±0.27 0.82±0.14 0.76±0.15 0.162 0.17±0.05 0.17±0.04 0.16±0.04 0.452 T1 52.1±1.5▲▲＃＃**61.7±1.9▲▲**76.3±5.5 121.265 70±8 71±8 66±9 0.811 7.42±0.06 7.44±0.06 7.45±0.06 0.487 1.8±0.9 1.6±0.8 2.0±1.0 0.342 1.0±0.4 1.3±0.4 1.0±0.4 1.540 7.43±0.08 7.46±0.10 7.44±0.05 0.107-1.0±4.6 3.7±6.7-0.8±4.6 0.888 0.85±0.35 0.86±0.22 0.81±0.15 0.056 0.17±0.03 0.16±0.04 0.17±0.04 0.184 T2 52.1±2.0▲▲＃＃**61.4±1.8▲**75.7±10.3 39.229 68±9 74±14 66±10 0.965 7.41±0.05 7.45±0.06 7.45±0.05 1.848 1.5±0.5 1.8±1.0 1.8±0.9 0.376 1.2±0.5 1.2±0.3 1.3±0.6 0.347 7.45±0.08 7.48±0.08 7.43±0.05 0.538-3.2±4.7 1.7±4.5 1.5±3.5 1.818 1.14±0.26▲＃**0.82±0.14 0.76±0.12 7.285 0.19±0.04 0.18±0.04 0.18±0.03 0.380 T3 77.1±11.3 82.0±13.5 74.0±10.8 0.962 67±8 68±16 69±10 0.073 7.41±0.05 7.43±0.03 7.44±0.06 0.637 1.5±0.7 1.9±0.9 2.0±0.9 0.606 1.3±0.7 **1.6±0.5 *1.4±0.4 *0.454 7.43±0.08 7.45±0.08 7.44±0.05 0.056-3.0±4.7 3.0±2.0 0.2±2.8 2.659 0.90±0.34 *0.78±0.11 0.84±0.17 0.433 0.18±0.04 0.17±0.03 0.19±0.07 0.133 T4 77.7±10.2 86.0±15.1 75.1±9.9 1.932 66±9 71±16 69±8 0.517 7.42±0.05 7.45±0.04 7.44±0.06 0.930 1.6±1.0 1.9±1.0 2.0±0.8 0.521 1.4±0.7 **1.5±0.4 *1.4±0.5 *0.198 7.43±0.06 7.46±0.04 7.43±0.04 0.625-1.0±2.6 2.0±2.0 1.5±3.8 1.248 0.89±0.30 0.75±0.10 0.80±0.14 0.781 0.19±0.05 0.18±0.06 0.18±0.08 0.523 F值43.073 27.627 6.152 1.585 1.278 0.369 0.773 0.093 0.093 0.892 1.514 0.556 5.772 2.144 1.283 0.718 0.052 0.076 2.275 1.110 1.538 1.229 0.356 0.595 24.299 15.485 40.360

腎小球濾過率是評估腎功能的最直接的指標(biāo)。李秋霞等[9]報道采用菊糖排泄率測定兔腎小球濾過率，研究表明單純硝普鈉控制性降壓使得腎小球濾過率明顯降低，聯(lián)合擴(kuò)容腎小球濾過率無下降。余微萍等[10]報道采用血清β2-微球蛋白反映腎小球濾過率，研究表明在脊柱手術(shù)單純硝普鈉控制性降壓（MAP 55～65 mmHg）使得腎小球濾過率明顯降低，聯(lián)合擴(kuò)容改善腎微循環(huán)灌注。我們在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行硝普鈉控制性降壓，在研究中MAP降至50～55 mmHg可引起Scysc升高，停降壓后恢復(fù)降壓前水平，表現(xiàn)為可逆性腎小球濾過功能下降，提示應(yīng)用硝普鈉行控制性降壓至50～55 mmHg期間損害腎小球濾過功能。采用的Scysc被認(rèn)為能更早期、敏感、準(zhǔn)確、特異地反映腎小球濾過功能的改變[11-12]，是目前最適合作為反映早期腎小球濾過率改變的指標(biāo)，其血中濃度不受腎小管排泌和腎外因素的影響[13]。

總之，在適當(dāng)擴(kuò)容的情況下，顱腦手術(shù)術(shù)中MAP在50～55 mmHg對胃灌注和全身代謝指標(biāo)無明顯影響，但可以引起腎小球濾過功能下降，控制性降壓程度以MAP在60～65 mmHg范圍為宜。

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