馬連萍 苗 成 劉惠萍

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 新鄉(xiāng) 453003

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT)是腦梗死急性期常見的并發(fā)癥。當(dāng)缺血性腦梗死發(fā)生時(shí),缺血組織內(nèi)發(fā)生多灶性繼發(fā)性出血,稱為HT[1]。本研究回顧性分析160例缺血性腦卒中患者的臨床資料,研究出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素,探討HT的特點(diǎn)和規(guī)律及更好地選擇溶栓適應(yīng)者癥,為腦梗死患者提供最佳治療方案減少出血轉(zhuǎn)化,改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2001—2009年我院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者432例,從中選出性別、年齡相匹配,發(fā)病10 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI的患者80例。分為HT組80例,男46例,女34例;年齡為25～87歲,平均(57±16)歲。非 HT組 80例中,男47例,女33例;年齡為22～86歲,平均(63±13)歲。2組首發(fā)癥狀均有偏癱、偏癱合并構(gòu)音障礙、意識(shí)障礙等。2組患者的性別、年齡及首發(fā)癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)發(fā)病15 d內(nèi)復(fù)查頭部CT或M R I。排出標(biāo)準(zhǔn)為:(1)本次發(fā)病前已存在任何原因所致的神經(jīng)功能缺損,生活不能自理;(2)合并有血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭。

1.3 卒中的危險(xiǎn)因素 年齡、性別、高血壓(2次 BP＞140/90或服用降壓藥)、糖尿病(2次餐前血糖＞126mg/dl,餐后血糖＞200mg/dl,HbA1c＞8.5%或服用降糖藥)、吸煙、高血脂(TC＞200mg/dl或 TG＞140mg/dl或入院前后服用降脂藥)、癥狀性缺血性心臟病(證實(shí)的心肌梗死、心絞痛或存在鉈同素掃描多灶性損傷或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)動(dòng)脈狹窄)、心房纖顫、酗酒(每周＞300 g)、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥kg/m2)、TIA或腦梗死病史、入院后末梢血血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、血脂、凝血五項(xiàng)、血糖及發(fā)生HT前已采用的治療方法、收縮壓和舒張壓、梗死面積(大梗死灶組:梗死面積＞3 cm2,并累及2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū);小梗死灶組:梗死灶1.5～3 cm2,累及1個(gè)解剖部位的小血管分支供血區(qū);腔隙性腦梗死組:梗死灶＜1.5 cm2),入院時(shí)美國國立卒中研究院神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)與格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用Logistic回歸分析。先進(jìn)行單因素分析:計(jì)量資料行獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

分析所有納入病例,通過單因素分析得出影響HT與否的自變量共有8項(xiàng),包括溶栓治療、心房顫動(dòng)、尿蛋白陽性及梗死面積、入院時(shí)GCS及NIHSS評(píng)分、入院時(shí)血糖、凝血酶原時(shí)間。將這8項(xiàng)自變量以HT為因變量進(jìn)入Logistic回歸分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3項(xiàng)因素為:溶栓治療、大面積腦梗死、入院時(shí)高血糖。見表1。

表1 影響腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化因素的Logistic回歸分析

3 討論

出血轉(zhuǎn)化是指缺血性腦卒中梗死內(nèi)繼發(fā)性出血[3]。當(dāng)缺血腦卒中發(fā)生時(shí),缺血組織內(nèi)發(fā)生多灶性繼發(fā)性出血,其程度從小出血點(diǎn)到實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫,是腦梗死急性期的一種常見并發(fā)癥。歐洲急性卒中協(xié)作研究根據(jù)腦CT表現(xiàn)將HT分為出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)和腦實(shí)質(zhì)出血(parenc hymalhemorrhage,PH)[4]。腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一,為8.5%～30%,其中有癥狀的為1.5%～5%[1]。腦缺血不同時(shí)間HT的發(fā)生率也不相同,48 h內(nèi)為32%,1周內(nèi)為40%,1個(gè)月時(shí)可達(dá) 43%,在本回顧性研究中,出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為9%,腦實(shí)質(zhì)血腫為3%。

本研究結(jié)果顯示除了溶栓治療,入院時(shí)任何治療和出血轉(zhuǎn)化都不相關(guān)。溶栓治療是腦實(shí)質(zhì)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Larrue等對(duì)歐洲、澳大利亞和新西蘭的108個(gè)實(shí)驗(yàn)中心共800例腦梗死患者就發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(t-PA)組HT的發(fā)生率比安慰劑組更嚴(yán)重,t-PA與HT間顯著相關(guān)。韓瑛等[5]應(yīng)用尿激酶溶栓時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)窗＜6 h HT的發(fā)生率為1.61%,7～12 h為25%,12 h以上則為61.53%。提示延遲溶栓更易誘發(fā)HT的發(fā)生。

大面積腦梗死是 HT最危險(xiǎn)的因素之一,發(fā)生率是52.9%～71.4%,是小面積腦梗死的12倍[6]。大面積腦梗死后出現(xiàn)腦水腫,對(duì)周圍毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫作用,恢復(fù)再灌注時(shí),側(cè)支循環(huán)開放,引起壞死血管破裂,而導(dǎo)致梗死灶內(nèi)點(diǎn)片狀出血。梗死面積越大,發(fā)生HT的幾率越高。由于常在患者發(fā)病1周左右行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)HT,故對(duì)于大面積腦梗死患者,不論有無臨床癥狀的加重,均應(yīng)于病1周左右復(fù)查頭部CT或MRI,并且謹(jǐn)慎使用溶栓、抗凝藥物治療。

入院時(shí)高血糖被認(rèn)為是出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)因素。動(dòng)力實(shí)驗(yàn)顯示,高血糖可使梗死面積擴(kuò)大25倍,出血機(jī)會(huì)增加5倍。當(dāng)血糖＞11.1 mmol/L時(shí),HT的發(fā)生率明顯增高(P＜0.05)[5]?？赡芘c腦梗死后處于缺血缺氧狀態(tài),此時(shí)的高血糖,可造成糖原無氧酵解加速,乳酸生成增加,加劇腦組織缺血性水腫,同時(shí)由于乳酸導(dǎo)致酸中毒,加重?cái)U(kuò)血管作用,從而加重腦水腫,使梗死擴(kuò)大,出血機(jī)會(huì)增加。本研究顯示,高血糖與HT的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。

本研究中,腦實(shí)質(zhì)出血患者平均收縮壓高于無腦實(shí)質(zhì)出血的。不同的是,回歸分析的結(jié)果顯示:單純收縮壓高和嚴(yán)重的出血轉(zhuǎn)化不相關(guān)。很可能的是,接受rt-PA溶栓治療的患者再灌注決定了出血轉(zhuǎn)化。

本研究中,僅 8例有癥狀性出血轉(zhuǎn)化,出血性梗死81.8%無癥狀,腦實(shí)質(zhì)血腫70.6%有癥狀,包括頭痛加重、意識(shí)障礙出現(xiàn)或加重、神經(jīng)功能缺損加重等,但在區(qū)分有無癥狀是不明確的。臨床癥狀惡化有不同的原因如:再發(fā)缺血性卒中,腦灌注壓降低和缺血水腫占位效應(yīng)。

本研究是回顧性研究,可能丟失有出血轉(zhuǎn)化而沒有復(fù)查頭顱CT的患者,而且存在收集病例非連續(xù)性,樣本量小,混雜因素多等問題。需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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