吳全理 湯 華 鄧 峰 王光綠 李齊廣 韓方華 姚業(yè)軒 羅大山 潘明遠(yuǎn) 陳 琨 梁 舜

廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 北海 536000

高血壓腦出血?dú)?、病死率居腦血管性疾病的首位[1]。我科自2006-01～2009-01治療高血壓腦出血患者59例,在不同時(shí)間窗采用微創(chuàng)鉆孔穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療,進(jìn)行療效比較,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共59例,超早期組男17例,女15例,平均年齡59.3歲,平均出血量46.4ml,GCS平均8.2分。延期組(含早期組)男 15例,女 12例,平均年齡 57.2歲,平均出血量45.6ml,GCS平均8.5分。CT掃描,59例患者出血部位均在基底節(jié)區(qū)。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時(shí)血壓140～200/90～100mmHg,根據(jù)意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙及瞳孔改變情況,按“高血壓腦出血的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分級(jí)。超早期組:I級(jí)4例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí) 12例,Ⅳ級(jí)5例;延期組:I級(jí) 4例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí) 4例。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有高血壓史;(2)CT確診基底節(jié)區(qū)腦出血,出血量30～60ml(按多田氏方程式計(jì)算,血腫體積=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù));(3)年齡40～75歲;(4)出血時(shí)間在72 h內(nèi);(5)隨訪記錄超過(guò)6個(gè)月。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已證實(shí)血腫為動(dòng)脈瘤或血管畸形出血所致;(2)外傷性出血;(3)出血量＜30ml或＞60ml;(5)凝血機(jī)制障礙;(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 近期療效評(píng)定:在患者治療后出院時(shí),按照GOS測(cè)量表,評(píng)定近期療效。5分:優(yōu),恢復(fù)良好,能正常生活,有輕度神經(jīng)障礙;4分:良,中度病殘,但生活能自理;3分:中,重度病殘,意識(shí)清楚,生活不能自理;2分:差,植物生存;1分:死亡。

1.5.2 遠(yuǎn)期療效評(píng)定:治療后6個(gè)月,用 ADL[2](日常生活能力)分級(jí)法量表評(píng)定患者遠(yuǎn)期療效。I級(jí):無(wú)明顯殘留癥狀及體征,日常生活完全正常;Ⅱ級(jí):部分殘留功能缺損,但可自理日常生活;Ⅲ級(jí):日常生活不能完全自理,需他人扶持幫助;Ⅳ級(jí):日常生活完全不能自理,意識(shí)清楚;V級(jí):植物生存狀態(tài)。

1.6 方法 依據(jù)頭部CT影像顯示,確定血腫穿刺層面,測(cè)算穿刺點(diǎn)至血腫中心的距離,標(biāo)記鉆顱點(diǎn),鉆顱成功后,將帶導(dǎo)引通條的引流管避開(kāi)腦表面血管垂直腦表面刺入血腫腔內(nèi),盡量使針尖位于血腫中心。多方向調(diào)整穿刺管抽吸血腫,生理鹽水沖洗,交替抽吸,直至沖洗液變淡后注入尿激酶2萬(wàn)～3萬(wàn)U,閉管3h后開(kāi)放引流,首次抽出血腫量40%～60%。次日起經(jīng)引流管注入尿激酶2萬(wàn)～3萬(wàn)U,閉管3h后開(kāi)放,1～2次/d。對(duì)于血腫破入腦室的患者,根據(jù)引流需要,可同時(shí)施行側(cè)腦室外引流。術(shù)后復(fù)查CT,血腫清除80%以上即可拔針。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩樣本的均數(shù)比較用成組設(shè)計(jì)的雙側(cè) t檢驗(yàn),等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn),率的比較用 χ2檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

一般臨床資料用t檢驗(yàn),年齡、出血量、GCS評(píng)分均無(wú)顯著差異(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 超早期組和延期組患者臨床資料比較()

表1 超早期組和延期組患者臨床資料比較()

組別 n 年齡(歲) 出血量(ml) GCS(分)延期組 2757.2±13.2 45.6±9.3 8.5±2.6超早期組 3259.3±12.4 46.4±8.7 8.2±2.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

高血壓腦出血臨床分級(jí)判斷病情嚴(yán)重程度,用秩和檢驗(yàn),2組病情嚴(yán)重程度分布無(wú)顯著差異(P＞0.05),見(jiàn)表2。

表2 超早期組和延期組患者術(shù)前臨床分級(jí)比較

術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗(yàn),見(jiàn)表3。

表3 超早期組和延期組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的比較

近遠(yuǎn)期療效用秩和檢驗(yàn),在住院治療終結(jié)出院時(shí),按GOS臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定近期療效,P＜0.05,見(jiàn)表4,超早期組好于延期組 。

表4 超早期組和延期組的GOS比較(隨訪1個(gè)月)

6個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)定按ADL評(píng)分評(píng)定遠(yuǎn)期療效,P＜0.05,見(jiàn)表 5。

表5 超早期組和延期組的ADL比較(隨訪6個(gè)月)

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各學(xué)者根據(jù)患者的年齡、出血部位、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分等具體情況,采用不同的手術(shù)方案[3-4]。

本組顱內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù),手術(shù)操作簡(jiǎn)便安全,創(chuàng)傷小,直視下穿刺,能避開(kāi)腦表面血管進(jìn)針,可以多方向、多層面調(diào)整穿刺管,及時(shí)解除血腫的占位效應(yīng),短期內(nèi)清除血塊釋放的多種活性物質(zhì),減輕繼發(fā)性腦損害[5],有利于腦功能的恢復(fù),尤其適宜高齡患者[6]和那些出血部位深在,中等出血量的患者。

超早期手術(shù)的理由:(1)高血壓腦出血血腫形成時(shí),腦組織受到直接破壞,局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。隨著時(shí)間延長(zhǎng),繼發(fā)性損害隨之發(fā)生,主要是血腫周圍組織水腫和缺血,既有血腦屏障破壞引起的血管源性水腫,又有血漿成分和血細(xì)胞裂解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織刺激產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫,腦水腫形成后消退過(guò)程非常緩慢。(2)近年來(lái)研究表明腦出血發(fā)病20～30min顱內(nèi)血腫形成,出血常在1～2h內(nèi)達(dá)到高峰,一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成。6h后周圍腦組織開(kāi)始出現(xiàn)壞死層,并逐漸擴(kuò)展加重。因此,7h內(nèi)清除血腫是防止或減輕繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害的最佳時(shí)間窗,盡早清除血腫為病人神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造最大的機(jī)會(huì),從而提高療效和生存質(zhì)量。(3)超早期手術(shù),腦水腫輕,腦壓不太高,利于手術(shù)操作。(4)可以預(yù)防早期階段血腫進(jìn)一步擴(kuò)大,造成腦組織直接損傷,形成腦疝[7]。夏鷹等[8]認(rèn)為,腦出血后腦水腫形成與血腫本身釋放的凝血酶、血紅蛋白等物質(zhì)有關(guān),隨著出血時(shí)間的延長(zhǎng)血腫周圍腦組織損害加重,應(yīng)在腦出血6～48h(特別是7h內(nèi))清除血腫,迅速解除腦組織壓迫,以有效保護(hù)神經(jīng)功能,提高生存率及生活質(zhì)量。Lee等[9]比較了24h內(nèi)和24h后立體定向血腫抽吸術(shù)的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),前者的療效明顯優(yōu)于后者,術(shù)后3周完全康復(fù)和生活自理者分別為43%和19%。本組59例患者,32例采取超早期手術(shù),27例延遲期手術(shù)。前者的近、遠(yuǎn)期療效明顯好于后者,兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

Teemstra等[10]認(rèn)為,大量腦出血患者并發(fā)癥多,病死率、致死率高,需要超早期緊急干預(yù)治療。但過(guò)早微創(chuàng)治療,出血還在持續(xù),不利于止血;微創(chuàng)治療過(guò)晚,血腫壓迫及血液中毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷極易引起腦疝,甚至死亡或終生殘疾。M orgestem等[11]報(bào)道,4h內(nèi)開(kāi)顱血腫清除術(shù)的再出血率可高達(dá)36%,本組超早期手術(shù)與延期手術(shù)再出血率分別為12.5%及11%(P＞0.05)。

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