溫偉洪, 李介華, 鐘國權, 梅麗玲

抗菌藥物的廣泛使用和不合理應用,導致細菌耐藥性日益增強。細菌耐藥性監(jiān)測,既可為臨床經(jīng)驗使用抗菌藥物提供依據(jù),也可為相關部門制訂措施延緩細菌耐藥性發(fā)展提供有價值的信息。為此,我們對本院2009年臨床分離菌進行耐藥性監(jiān)測,現(xiàn)將結果報道如下。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 451株細菌是2009年我院微生物室自臨床送檢的各類標本分離所得,同一患者的重復分離株取首次分離株。質控菌株：金葡菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

(二)儀器和試劑 MicroScan autoscan-4細菌鑒定藥敏系統(tǒng),PC20、NC21復合鑒定板及相關配套試劑均為美國德靈公司產(chǎn)品。藥敏試驗紙片(頭孢西丁 30 μ g/片,頭孢他啶 30 μ g/片,頭孢噻肟 30 μ g/片,頭孢他啶-克拉維酸 30 μ g-10 μ g/片,頭孢噻肟-克拉維酸 30 μ g-10 μ g/片),MH 培養(yǎng)基均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

(一)ESBLs和金葡菌苯唑西林耐藥性檢測按照2009年CLSI指南,用K-B法進行。ESBLs判定標準：頭孢他啶和頭孢噻肟2個藥物中有任何1個,在加克拉維酸后,抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比,增大值 ≥5 mm,判定為產(chǎn) ESBLs。MRSA判定標準：金葡菌頭孢西丁抑菌環(huán)直徑≥22 mm,判定為 MRSA。

(二)統(tǒng)計分析 應用WHONET 5.4進行耐藥率統(tǒng)計分析。

結 果

一、細菌分離情況

(一)2009年我院微生物室自臨床送檢的各類標本共分離出細菌451株,其中革蘭陽性球菌74株,占16.4%;革蘭陰性桿菌375株,占 83.1%,革蘭陽性桿菌和革蘭陰性球菌各1株。革蘭陽性球菌中金葡菌占60.8%,腸球菌占27.0%。革蘭陰性桿菌中,腸桿菌科細菌占 64.8%,不發(fā)酵糖菌占34.1%。分離率居前的細菌依次為：大腸埃希菌(35.7%),銅綠假單胞菌(14.4%),金葡菌(10.0%),肺炎克雷伯菌(9.1%),鮑曼不動桿菌(6.2%),陰溝腸桿菌(5.1%),嗜麥芽窄食單胞菌(4.4%)。

(二)各類臨床標本的細菌分離情況

1.痰標本分離率居前的細菌依次為：銅綠假單胞菌(27.3%)、鮑曼不動桿菌(16.1%)和大腸埃希菌(15.2%)。

2.尿液標本分離率居前的細菌依次為：大腸埃希菌(67.5%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)和奇異變形桿菌(6.5%)。

3.血液標本分離率居前的細菌依次為：大腸埃希菌(44.4%)、金葡菌(15.7%)和肺炎克雷伯菌(14.8%)。

4.傷口分泌物分離率居前的細菌依次為：大腸埃希菌(49.5%)、銅綠假單胞菌(14.4%)和陰溝腸桿菌(9.5%)。

二、細菌耐藥情況

(一)常見革蘭陽性球菌耐藥狀況 金葡菌中MRSA株占 48.9%,腸球菌屬中糞腸球菌占70.0%,未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌,見表1。

(二)常見腸桿菌科細菌耐藥狀況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株分別為 67.7%和58.5%,未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南腸桿菌科細菌,見表2。

(三)常見不發(fā)酵糖菌耐藥狀況 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率分別為27.7%和48.3%,不發(fā)酵糖菌耐藥較嚴重,見表3。

表1 常見革蘭陽性球菌藥敏試驗結果(%)Table 1.Antimicrobial susceptibility of common gram-positive cocci(%)

表2 常見腸桿菌科細菌藥敏試驗結果(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of common species of Enterobacteriaceae(%)

表3 常見不發(fā)酵糖菌藥敏試驗結果(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of common nonfermenters(%)

討 論

2009年本院臨床分離菌最常見的是大腸埃希菌(35.7%,),其分離率遠高于位居其次的銅綠假單胞菌(14.4%)。

在分離到的45株金葡菌中,MRSA株共22株,占48.9%,文獻報道,社區(qū)獲得性MRSA和醫(yī)院獲得性MRSA在耐藥性和致病性方面有區(qū)別[1]。MRSA除對目前所有β內酰胺類抗生素耐藥外,對其他非β內酰胺類抗菌藥物的耐藥率也較MSSA嚴重,臨床醫(yī)師應根據(jù)藥敏試驗結果合理用藥。目前,治療嚴重MRSA感染最可靠的藥物是萬古霉素,2009年本院未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌。然而,臨床應當嚴格掌握萬古霉素的使用指征,延緩金葡菌對萬古霉素的耐藥性的發(fā)展,并警惕異質性萬古霉素中介金葡菌(h-VISA)的發(fā)生[2]。

腸球菌中糞腸球菌最常見,嚴重的腸球菌感染,采用青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗生素,可有協(xié)同殺菌作用,但腸球菌對高濃度的氨基糖苷類抗生素耐藥時,這種聯(lián)合使用的協(xié)同殺菌作用不會出現(xiàn)。監(jiān)測結果顯示,本院糞腸球菌中高濃度慶大霉素耐藥(HLAR)株占了50.0%。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株分別占67.7%和58.5%。產(chǎn)ESBLs株除對青霉素、頭孢菌素和氨曲南耐藥外,對其他非β內酰胺類抗菌藥物有不同程度耐藥,臨床醫(yī)師應根據(jù)藥敏試驗結果合理用藥。本組資料顯示對陰溝腸桿菌耐藥率較低的抗菌藥物依次是：亞胺培南(0)、阿米卡星(21.7%)和哌拉西林-他唑巴坦(26.1%)。未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的腸桿菌科細菌。

銅綠假單胞菌耐藥機制復雜,如：滅活酶或修飾酶的產(chǎn)生、靶位改變、膜通透性改變、生物被膜形成等[3]。本組資料顯示對銅綠假單胞菌耐藥率較低的抗菌藥物有：亞胺培南(27.7%)、阿米卡星(18.5%)、哌拉西林-他唑巴坦(26.2%)和頭孢他啶(26.2%)。目前,碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌有逐年增多的趨勢,這與碳青霉烯類抗生素的廣泛使用有關[4],因此,臨床應該謹慎使用碳青霉烯類抗生素。近年來多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥機制、播散方式、流行控制及抗感染治療逐漸成為研究焦點[5]。本院共分離出鮑曼不動桿菌29株,90%的菌株分離自ICU患者的痰液中,最敏感的抗菌藥物是亞胺培南,但敏感率僅為35.6%,監(jiān)測結果表明本院鮑曼不動桿菌耐藥嚴重,是否存在多重耐藥鮑曼不動桿菌克隆株流行,有待以后進一步研究。嗜麥芽窄食單胞菌由于產(chǎn)金屬β內酰胺酶而對碳青霉烯類抗生素天然耐藥,同時由于膜通透性的降低及主動外排機制使其對大多數(shù)抗菌藥物耐藥,本組資料顯示左氧氟沙星和磺胺甲唑-甲氧芐啶對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率為0,提示臨床醫(yī)師上述兩藥物可用于治療該菌所致感染。

[1] 李春輝,吳安華.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染研究進展[J].中國感染控制雜志,2008,7(6)：430-434.

[2] Hiramatsu K,Aritika N,Hanaki H,et al.Dissenmination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcusaureus heterogeneously resistant to vancomycin[J].Lancet,1997,350(9092)：1670-1673.

[3] 許宏濤,張秀珍.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌多重耐藥機制的研究[J].中國抗感染化療雜志,2005,5(3)：141-145.

[4] 陳亞紅,姚婉貞,劉振英,等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性[J].中國抗感染化療雜志,2004,4(2)：112-114.

[5] 俞云松.多藥耐藥鮑曼不動桿菌-21世紀革蘭陰性桿菌的"MRSA"[J].中華臨床感染病雜志,2009,2(2)：65-68.