李艷杰 張淑麗 丁學(xué)平

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥,約占腦卒中發(fā)病率的50%～70%[1]?；颊叱Ｒ蚪郴蜻M食不當(dāng)容易造成脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎,對患者的預(yù)后造成很大的影響。因此,對吞咽障礙者康復(fù)護理訓(xùn)練應(yīng)早期介入[2],增加口腔及咽后壁敏感度,可減輕患者癥狀,防止肺內(nèi)感染等并發(fā)癥,增強患者康復(fù)的信心,使患者恢復(fù)“食之愉悅”,提高生活質(zhì)量,早日回歸社會。本研究于 2006年 3月至 2009年3月對我科96例腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者實施早期康復(fù)護理,進行系統(tǒng)的康復(fù)護理訓(xùn)練,對康復(fù)組和對照組進行效果評定,其目的是為腦卒中后吞咽障礙者的早日康復(fù)開辟了一條新路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 腦卒中后吞咽障礙患者 192例,為住院患者,均符合 2001年第 5次全國腦血管病會議診斷標準并經(jīng)CT或MR I檢查確診。除外昏迷、語言理解障礙及肺內(nèi)感染者,基底節(jié)及內(nèi)囊病變引起的假性球麻痹 128例,腦干病變引起的真性球麻痹 64例。按隨機原則分為兩組。康復(fù)護理組 96例,男 58例,女 38例;年齡在 35～79歲,平均 55歲。對照組 96例,男 60例,女 36例;年齡在 37～85歲,平均60歲。

1.2 早期康復(fù)護理方法

1.2.1 吞咽功能康復(fù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練方法 即吞咽功能訓(xùn)練。用于中、重度吞咽障礙患者。①發(fā)音訓(xùn)練發(fā)音與咽下有關(guān),先利用單音單字進行康復(fù)訓(xùn)練,讓患者從“你、我、他”開始每字每次 2遍,以便易于接受學(xué)習(xí)歌唱“東方紅”第一段,鼓勵他們自然大聲唱。一般在晨間護理及下午的基礎(chǔ)護理后進行,逐漸要求其發(fā)聲、發(fā)音準確、語言肌群運動與力量協(xié)調(diào);②舌肌、咀嚼肌運動：在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下,先進行舌肌和咀嚼肌的按摩。再囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇及左右口角,轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部,然后將舌縮回,閉口作上下牙齒互叩及咀嚼 10次,如果患者不能自行舌運動時,護士可用紗布輕輕的把舌進行上下、左右運動,將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動 10次,分別于早、中、晚飯前進行,每次 5min;③頰肌、喉部內(nèi)收肌運動：囑患者輕張口后閉上,使雙頰部充滿氣體、鼓起腮,隨呼氣輕輕吐出,也可將患者手洗凈后,作吮手指動作,以收縮頰部及輪匝肌運動,2次/d每次反復(fù)作 5次;④吞咽動作訓(xùn)練：對咽部進行冷刺激,使用冰凍棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭,舌跟及咽后璧,然后囑患者做空吞咽動作,3次/d;⑤間接方法：聲門上吞咽,也叫自主氣道保護法,要求患者在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸,然后關(guān)閉真聲帶;Mendelsohn法,是吞咽時自主延長并加強喉上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。進行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后,方可進行口攝食。

1.2.2 攝食護理 攝食訓(xùn)練前必須確認患者具有咳出誤咽食物的能力。①輕度吞咽障礙者：患者能夠咀嚼,但不能用舌向深處送進食物,可用湯匙每次將少許食物送至舌根處,讓患者吞咽。偏癱患者食物堆積于癱側(cè)頰部內(nèi)側(cè)或有癱側(cè)口角流出,可向健側(cè)送入 1/4勺食物,5 s后待患者完全咽下,張口確認無誤后再送入食物,食物量可由 1/4勺增至 1/2勺,再增至 1勺。此類患者以食細軟、易消化的稠菜粥,豆腐腦、菜泥、蛋羹等為主食。4餐/d主食不限量,注意補充維生素,保持營養(yǎng)平衡;②中度吞咽障礙者：進餐前使患者取端坐位或側(cè)臥位,先喂 1勺少量溫開水潤滑口腔、食道,同時試驗患者吞咽功能,如吞咽順利,可先喂 1/4勺稠粥至健側(cè)舌后方,指導(dǎo)患者用舌攪拌食物,抬起舌頭,舌頂上愕,教患者先有吞咽意識,后做吞咽動作,患者完全咽下食物后停 1l 0 s,待呼吸平穩(wěn)后咳嗽,以清潔食道,檢查口腔己排空食物再喂 1/2勺稠粥,同法增至喂 1勺稠粥,如患者發(fā)生嗆咳時宜暫停進餐,呼吸完全平穩(wěn)時,再喂下一口食物。若 50 s后仍呼吸急促、嗆咳、不能平靜則停止進餐;③重度吞咽障礙者：及早實施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng),應(yīng)先從少量開始,第一天 500 k c a l,無不良反映后逐漸加量,第 3、4天增至 1500k c a l或以上。以重力滴注或泵入的方式給入,速度從 80 m l/h開始,逐漸增至 150 ml/h。

2 結(jié)果

康復(fù)組有效率為 89.58%,對照組有效率為 71.85%?？祻?fù)護理組療效明顯優(yōu)于對照組,兩組效果比較見表 1,經(jīng)χ2檢驗,兩組有顯著性差異(P＜0.01),且康復(fù)護理組無一例發(fā)生誤吸性肺炎,對照組有 8例出現(xiàn)程度不同的誤吸性肺炎,分別給予相應(yīng)的治療。

表 1 康復(fù)組與對照組康復(fù)護理效果評價

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙,主要是延隨吞咽中樞受損,引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性球麻痹。正常吞咽運動分期：第一期為口腔期,主要為口輪匝肌、咬肌參與;第二期為咽喉期,主要由舌肌、咽喉肌參與;第三期為食道期。腦卒中患者的吞咽障礙主要出現(xiàn)在第二期,表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低。

目前腦卒中所引起的吞咽障礙無特效療法,大多是在治療腦卒中的同時,等待吞咽功能自行緩慢恢復(fù)。部分人采用針灸療法,效果也不理想。本組通過有效的康復(fù)護理,一方面可促進肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生,皮質(zhì)感覺區(qū)擴大,另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性委縮,誤咽唾液是常見的吸入性肺炎的原因,為防止食道反流誤吸,每次進食后,囑患者反復(fù)空吞咽數(shù)次,攝食時常取坐位,可使位于口腔咽部的肌肉運動協(xié)調(diào),利于吞咽,防止攝食訓(xùn)練引起吸入性肺炎。

真性球麻痹引起的吞咽障礙一般癥狀重,舌肌肉萎縮或有肌束震顫,咽反射消失,代償能力差,故康復(fù)效果差。假性球麻痹引起的吞咽障礙,支配咽喉的下運動神經(jīng)元受損,咽反射存在,代償能力強,故康復(fù)效果較好。

通過本組觀察,康復(fù)護理組效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。說明腦卒中后吞咽障礙患者急性期住院治療同時,開展早期康復(fù)護理是安全有效的,既不需要特殊投資又不特殊醫(yī)療儀器,不僅營養(yǎng)狀況得到改善,又降低并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及病死率,使患者早日回歸社會。

[1]王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué).醫(yī)學(xué)院教材.人民衛(wèi)生出版社,2001：122.

[2]藺勇,殷淑萍.康復(fù)的早期介入對腦卒中患者日常生活活動能力的影響.中風(fēng)與神經(jīng)病雜志,2003,20(1)：70-71.

[3]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食一吞咽障礙的評價語訓(xùn)練.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(3)：141.