呂德勝 龍 煊 姜振杰 岳世昌

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（116027）

食管癌切除食管胃吻合術(shù)是治療食管癌的主要方法和術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著外科技術(shù)的不斷提高，食管胃吻合口瘺等致命性并發(fā)癥逐漸減少，而術(shù)后肺部并發(fā)癥已成為最常見的并發(fā)癥，病死率可達(dá)32%[1]。本文回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院近年來食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因，探討其與手術(shù)相關(guān)因素的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2000年1月至2009年5月食管癌患者共126例，均行食管癌切除、食管胃吻合術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者42例，設(shè)為病例組；按1∶2比例隨機(jī)抽取同時(shí)期食管癌術(shù)后未發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者84例，設(shè)為對照組。病例組：男性35例，女性7例；年齡45～78歲，平均68.4歲。對照組：男性71例，女性13例，年齡43～78歲，平均65.3歲。所有患者術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾患，MVV%均＞60%。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)分析病例組及對照組以下幾個(gè)方面的差異：①手術(shù)入路，包括左胸入路，右胸、腹正中二切口入路（簡稱右胸入路）；②吻合方法，包括手法吻合、機(jī)械吻合；③吻合口位置，包括弓上吻合（含頸部吻合）、弓下吻合；④弓上吻合胸胃上提路徑（不含弓下吻合），包括經(jīng)食管床、經(jīng)主動(dòng)脈弓前；⑤合并術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、胸胃擴(kuò)張、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸，不合并其他術(shù)后并發(fā)癥。采用χ2檢驗(yàn)，分析上述手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系。

2 結(jié) 果

各種手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系見表1。其中弓上吻合的88例病例，進(jìn)一步分組，按照胸胃上提路徑，分為經(jīng)食管床組，經(jīng)主動(dòng)脈弓前組。

表1 各種手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系

3 討 論

3.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的并對疾病進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響的肺部異常[2]。主要包括肺不張、肺內(nèi)感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等。食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥有吻合口瘺、乳糜胸、肺部并發(fā)癥等。隨著外科技術(shù)的不斷提高，吻合方法及器械的改進(jìn)吻合口瘺、吻合口狹窄等的發(fā)生率逐漸下降，而術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)20%～30%[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如年齡、肥胖、吸煙指數(shù)、術(shù)前肺部情況、手術(shù)方法等。本研究主要討論手術(shù)入路、吻合位置等手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系。

3.2 本研究表明左胸入路與右胸腹正中二切口入路術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。弓上吻合與弓下吻合比較，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率明顯增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：①操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間長。②胸胃對心臟主動(dòng)脈刺激大，對肺擠壓更嚴(yán)重。③胃液反流誤吸危險(xiǎn)性加大。④術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺等其他并發(fā)癥概率增高。術(shù)中將胸胃縫合成管狀可有效減少術(shù)后胃擴(kuò)張，減少對肺的壓迫。吻合口增加抗反流機(jī)制以及幽門成型是否能有效的減少反流促進(jìn)胃排空尚有爭論。

3.3 胸胃經(jīng)食管床路徑與經(jīng)主動(dòng)脈弓前路徑相比術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)食管床食管胃吻合重建消化道更符合生理解剖的要求，封閉在食管床內(nèi)的胃體擴(kuò)張空間小，對患者心肺功能影響小，很好的解決了術(shù)后患者常有的進(jìn)食后飽脹、胸悶、呼吸困難等問題[3]。提高了患者的生存質(zhì)量。胃經(jīng)食管床上提，食管胃吻合后為一直線，縮短了距離，也避免了主動(dòng)脈波動(dòng)，對吻合口產(chǎn)生的張力性牽拉，減少了吻合口張力，降低了吻合口瘺的發(fā)生[4]。主動(dòng)脈弓壓迫形成的屏障作用，心臟和主動(dòng)脈節(jié)律性波動(dòng)傳導(dǎo)使胸胃容易產(chǎn)生壓力梯度，有利于胃的排空，部分阻擋胃液的向上反流。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院近些年來更多的采用經(jīng)食管床路徑，弓上吻合術(shù)后肺部并發(fā)癥的概率明顯下降，值得推廣，但手術(shù)操作相對繁瑣，容易產(chǎn)生主動(dòng)脈損傷。

3.4 手法吻合與機(jī)械吻合比較，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率略高。本組統(tǒng)計(jì)無顯著差異，可能與本組病例中手法吻合病例數(shù)較少有關(guān)。但手法吻合手術(shù)時(shí)間明顯多于機(jī)械吻合，肺暴露于空氣中的時(shí)間更長，操作繁瑣，肺挫傷的概率增多，因此術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高[5]。

3.5 患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸、胸胃擴(kuò)張、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥后，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率大大增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吻合口瘺往往導(dǎo)致膿胸、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），有研究表明，此時(shí)患者血液中白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-6、IL-8水平增高，提示炎性細(xì)胞因子與急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)，膿胸對肺的直接侵犯容易導(dǎo)致肺內(nèi)感染和支氣管胸膜瘺。乳糜胸或胸胃擴(kuò)張壓迫肺組織產(chǎn)生肺不張。喉返神經(jīng)損傷使得聲帶麻痹，患者不能形成有效的屏氣咳嗽，墜積性肺炎和吸入性肺炎概率增高。

綜上所述，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥與多種因素有關(guān)。弓上吻合、經(jīng)弓前路徑等手術(shù)方式；合并吻合口瘺等并發(fā)癥后肺部并發(fā)癥概率增高。采用經(jīng)食管床路徑，術(shù)中仔細(xì)操作，減少喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷，盡量減少術(shù)后乳糜胸、吻合口瘺等并發(fā)癥，減輕肺挫傷，可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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