鄭義珊 劉素月

支氣管擴(kuò)張（支擴(kuò)）合并支氣管哮喘（哮喘）臨床誤診率高，導(dǎo)致此種疾病治療效果差，常走彎路。近年有學(xué)者關(guān)注此一問題[1]。為了提高對支擴(kuò)合并哮喘此一特殊類型的認(rèn)識(shí)，本文報(bào)道一組102例支擴(kuò)病例中發(fā)現(xiàn)20例屬支擴(kuò)合并哮喘，并對其臨床特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行探討。

1 材料和方法

1.1 對象

2002至2008 年 7年間汕頭龍湖人民醫(yī)院共收治支擴(kuò)患者102例。支擴(kuò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的臨床癥狀。②長期慢性咳嗽，咳膿痰，靜置分三層。③固定部位肺的干濕音。④胸部CT檢查，支氣管壁增厚并柱狀囊擴(kuò)張。

1.2 方法

1.2.1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)和擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)介紹的測定方法[2]，對臨床診斷為支擴(kuò)的102例患者進(jìn)行上述兩種試驗(yàn)，以便確定是否有合并哮喘。其中98例臨床診斷為支擴(kuò)的患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，采用乙酰甲膽堿為激發(fā)劑，98例支擴(kuò)病例中有18例為支擴(kuò)合并哮喘（PD20FEV1＜12.8μmol）。另外4例臨床診斷為支擴(kuò)病例，因禁忌作氣道激發(fā)試驗(yàn)而進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。其中2例其數(shù)值測定較前FEV1增加＞15%，為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，判斷氣道阻塞為可逆性，支持此2例為支擴(kuò)合并哮喘。即用支氣氣激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)，在臨床診斷支擴(kuò)的102病例中，發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)合并哮喘20例。

1.2.2 病史問卷

對102例支擴(kuò)患者詳細(xì)詢問病史，著重了解其呼吸道感染史、個(gè)人和家族的過敏史。

1.2.3 臨床觀察

對102例支擴(kuò)患者全面了解其癥狀，檢查其體征。特別注意單純性支擴(kuò)和支擴(kuò)合并哮喘的病例的不同點(diǎn)。

1.2.4 分組試驗(yàn)性治療

按支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)陽性而診斷為支擴(kuò)合并哮喘20例，隨機(jī)分組分為A、B兩組，每組各10例。A組，治療組。用抗支擴(kuò)+抗哮喘方案。男8例，女2例。年齡17～45歲，平均年齡（31±1.2）歲；B組為對照組，按常規(guī)抗支擴(kuò)方案治療男7例，女3例，年齡20～46歲，平均年齡（28±1.5）歲。兩組年齡、性別、病情和病程均無顯著性差異。A組的治療：除給抗支擴(kuò)常規(guī)藥物即抗感染、止咳、化痰，止血外，加用抗哮喘藥物，加用B受體激動(dòng)劑舒喘靈片2～4mg，3次/d，茶堿控釋片（舒氟美）0.2mg，2次/d，表面激素必可酮吸入治療（葛蘭秦威康制藥公司產(chǎn)品），每次500μg（2撳），2次/d。B組的治療：只常給予抗支擴(kuò)治療。上述藥物共用8周，2個(gè)月后觀察療效。

1.2 .5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

完全治愈：（+++）即癥狀和體征完全消失。明顯好轉(zhuǎn)：（++）癥狀消失，體征部分存在。好轉(zhuǎn)：（+）癥狀減輕，但體征仍存在。

2 結(jié) 果

2.1 病史問卷

表1 單純性支擴(kuò)與支擴(kuò)合并哮喘兩組以往病史比較

82例單純性支擴(kuò)和20例支擴(kuò)合并哮喘的病史觀察，結(jié)果與以前研究[3]基本一致，兩組病例的以往病史見表1。支擴(kuò)合并哮喘的20例中全部有明顯的季節(jié)性發(fā)作，有個(gè)人的過敏性疾病24例次，占120%，家族過敏史22例次，占110%，即每例都有1個(gè)以上的個(gè)人過敏病史或家族過敏病史，而單純性支擴(kuò)的個(gè)人過敏史和家族過敏病史只是個(gè)別發(fā)生，其頻率分別為7.3%和3.6%。

2.2 臨床表現(xiàn)

82例單純性支擴(kuò)和20例支擴(kuò)合并哮喘的臨床表現(xiàn)比較，支擴(kuò)合并哮喘常有哮喘與感染并存，臨床表現(xiàn)中多為黏液膿痰。除了有固定性濕性音外，尚有散在性和局灶性哮鳴音，而單純性支擴(kuò)主要為膿痰和固定性濕性音。

2.3 分組試驗(yàn)性治療的療效

A組：10例，按抗支擴(kuò)+抗哮喘治療。而B組：10例，只按抗支擴(kuò)治療。兩組均治療2個(gè)月。A組療效較B組顯著，在抗感染、化痰、止咳、止血、抗喘息5項(xiàng)檢查指標(biāo)中，完全治愈的有44項(xiàng)次，而B組完全治愈的只有9項(xiàng)次，兩組比較，P＜0.01，有十分明顯差異。即支擴(kuò)合并哮喘患者，經(jīng)過抗支擴(kuò)和抗哮喘的治療，基本治愈。而只單獨(dú)用抗支擴(kuò)藥物的B組，則大部分病例尚遺留下癥狀與體征。

3 討 論

支擴(kuò)合并哮喘是呼吸道疾病一個(gè)特殊類型，此類型的特點(diǎn)，有類似單純性支氣管哮喘的家族過敏史及個(gè)人過敏史，同時(shí)還有單純支氣管擴(kuò)張的肺部感染癥狀和體征，二者同時(shí)并存且病情遷延不愈，而不同于支氣管哮喘合并感染，先喘后感染，病程短。

支擴(kuò)合并哮喘這一類型的治療，有別于單純支擴(kuò)。因?yàn)樗嬖谥U(kuò)與哮喘兩種病變，用單純的抗支擴(kuò)的治療，是不能或很難治愈的。本文的治療組，采用抗支擴(kuò)和抗哮喘兩種治療方法同時(shí)進(jìn)行，獲得很好療效。支氣管哮喘目前認(rèn)為它是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參加的氣道慢性炎癥。是一種氣道變應(yīng)性炎。這種炎癥使易感者對多種激發(fā)因子氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄[2]?；颊叩闹饕±砀淖?yōu)闅獾纼?nèi)的炎癥、氣道平滑肌痙攣和管壁水腫充血引起的氣道縮窄，因此本文對支擴(kuò)合并哮喘患者中對哮喘的治療對策采取應(yīng)用抗炎性抗哮喘藥物（必可酮?dú)忪F劑）和平喘性抗哮喘藥物（舒喘靈和舒氟鎂）。必可酮?dú)忪F劑是吸入性的糖皮質(zhì)激素，是目前最有效的抗哮喘的抗炎藥物，它幾乎可以參與哮喘性氣道炎癥過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)：①抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞在氣道內(nèi)的聚集、趨化，從而減少細(xì)胞因子在氣道的釋出。②抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生：通過于擾花生四烯酸代謝，抑制白三烯、前列腺素的合成等。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素抑制了局部炎性反應(yīng)而引起原來支擴(kuò)中感染病灶的惡化和擴(kuò)散。抑制血管滲透性，減少血漿外滲、減輕氣道粘膜腫脹。④增強(qiáng)氣道平滑肌對β2激動(dòng)劑反應(yīng)性，有利于緩解氣道痙攣。⑤抑制氣道高反應(yīng)性[4]。這樣在糖皮革質(zhì)激素的作用下，不僅哮喘得到緩解，而且氣道痙攣緩解，有利于氣道腔內(nèi)的分泌物容易排出，支擴(kuò)的感染病變便得以改善。但曾有人懷疑糖皮質(zhì)激素會(huì)引起感染擴(kuò)散，近年有作者[5]用糖支質(zhì)激素（地塞米松）和幾種肺部的炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外孵育培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素對不同類型白細(xì)胞的凋亡有不同的作用，對嗜酸性白細(xì)胞是縮短凋亡時(shí)間，而對T淋巴細(xì)胞是延長其凋亡時(shí)間，這種延長有利于其參與氣道或肺的抗損害過程。這個(gè)結(jié)果提示在支擴(kuò)合并哮喘這一特殊類型中使用糖皮質(zhì)激素，有確切的療效和安全性。

[1] 崔如眾,何義瀛,翼秀君.支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者臨床特點(diǎn)研究[J] .中華結(jié)核和呼吸雜心,2000,23(3):179.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).支氣管哮喘防治指南.附錄1,氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn)).附錄2,支氣道舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測定)[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(50):261-267.

[3] 鄭義珊,翁俊良,馬瓊鳳.支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘臨床研究[J] .海南醫(yī)學(xué),2005,16(7):21-23.

[4] 羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學(xué)[M] .北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:424-441.

[5] 周向東,黃勇.糖皮質(zhì)激素對肺部炎性效應(yīng)細(xì)胞凋亡作用的異質(zhì)性[J] .中華結(jié)核和呼吸雜專,1998,21(4):224-226.