郝瀟, 袁兆康, 蘭希林, 涂永紅, 肖云昌, 俞慧強(qiáng), 劉勇,洪鷹, 陳尚文

為了提高農(nóng)民互助共濟(jì)的意識,引導(dǎo)合理醫(yī)療,鼓勵(lì)及時(shí)就醫(yī),同時(shí)為提高參合農(nóng)民的受益面,解決門診家庭賬戶基金沉淀過多的問題,江西省于2008年6月份開始門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。本研究通過問卷調(diào)查的方法,對目前江西省存在的兩種門診補(bǔ)償模式(即家庭賬戶模式和門診統(tǒng)籌模式)的實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查,初步了解門診統(tǒng)籌工作的運(yùn)行情況,分析不同門診補(bǔ)償模式的實(shí)施效果,為江西省新農(nóng)合探索合理完善的門診補(bǔ)償方案和監(jiān)督管理辦法提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

采取問卷調(diào)查的方法,通過江西省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處向20個(gè)縣(市、區(qū))下發(fā)《江西省門診補(bǔ)償實(shí)施效果調(diào)查表》、《新農(nóng)合管理人員門診補(bǔ)償模式意向調(diào)查問卷》、《村醫(yī)及參合農(nóng)民對門診補(bǔ)償模式評價(jià)調(diào)查表》,共收回20個(gè)縣(市、區(qū))的調(diào)查表。這3個(gè)表的有效問卷分別為20份、125份、91份,包括10個(gè)門診統(tǒng)籌模式縣(新建縣、渝水區(qū)、金溪縣、崇義縣、分宜縣、鉛山縣、宜豐縣、永修縣、余江縣、遂川縣)、10個(gè)家庭賬戶模式縣(橫峰縣、貴溪市、南城縣、上高縣、萬安縣、上栗縣、上饒縣、樟樹市、浮梁縣、南康市)。用 Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫,按本次問卷調(diào)查表中的相應(yīng)欄目指標(biāo),對各項(xiàng)數(shù)據(jù)分別錄入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同門診補(bǔ)償模式對農(nóng)民參合積極性的影響

調(diào)查顯示,無論是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式還是家庭賬戶補(bǔ)償模式,都并不影響農(nóng)民對于新農(nóng)合的參合積極性,2009年的參合率(門診統(tǒng)籌模式95.55%,家庭賬戶模式97.14%)較之2008年(門診統(tǒng)籌模式93.36%,家庭賬戶模式92.69%)全部有所提高,說明江西省新農(nóng)合工作得到了廣大農(nóng)民的普遍認(rèn)可和支持。

2.2 不同門診補(bǔ)償模式對基金運(yùn)行及門診衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

2.2.1 對新農(nóng)合基金運(yùn)行情況的影響 從表1中可以看出,門診統(tǒng)籌模式下的門診基金支出比例(12.34%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的家庭賬戶模式(5.69%)。

2.2.2 對受益面的影響 調(diào)查顯示,門診統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)施門診統(tǒng)籌政策前后的總受益面有了大幅度的提升(實(shí)施前為26.66%,實(shí)施后為77.18%);且與同時(shí)期家庭賬戶地區(qū)對比,明顯高于其總受益面(26.78%)。其中主要是由于實(shí)施了門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式以后的門診受益面(68.33%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于家庭賬戶下的門診受益面(17.89%);而門診補(bǔ)償模式對于住院受益面的影響并沒有顯現(xiàn)。見表1。

2.2.3 對受益程度的影響 實(shí)施門診統(tǒng)籌模式地區(qū)的門診次均費(fèi)用有明顯降低,從2007～2008年的35.25元降低至2008～2009年的 28.02元,而家庭賬戶模式的門診次均費(fèi)用在同時(shí)期內(nèi)有所上升(從33.06元上升至37.80元)。門診統(tǒng)籌地區(qū)的門診次均補(bǔ)償額由25.10元降低至7.97元。見表1。

2.2.4 對門診病人流向的影響 從門診病人流向來看,實(shí)施門診統(tǒng)籌政策促使更多的門診病人流向了村衛(wèi)生室(從81.89%上升至93.03%),高于同時(shí)期家庭賬戶模式下的數(shù)據(jù)(87.22%)。

表1 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式對新農(nóng)合運(yùn)行效果的影響

2.3 不同人群對兩種門診補(bǔ)償模式的態(tài)度及評價(jià)

2.3.1 縣、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦工作人員對門診補(bǔ)償模式評價(jià) 大部分工作人員認(rèn)為,門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式相對于家庭賬戶模式,對農(nóng)民群眾更方便且受益面更加廣泛。但是也要清楚地看到,將近7成(68.60%)的工作人員認(rèn)為,家庭賬戶模式更易操作,高達(dá)9成以上(94.21%)的工作人員認(rèn)為,門診統(tǒng)籌模式下的監(jiān)管工作更加困難。見表2。

2.3.2 村醫(yī)及參合農(nóng)民對兩種補(bǔ)償模式的態(tài)度 村醫(yī)更愿意選擇門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式(78.02%)。所有調(diào)查的農(nóng)民群眾均愿意繼續(xù)參合,有 94.59%的農(nóng)民表示具有參合集資能力;調(diào)查的農(nóng)民當(dāng)中,85%以上對門診統(tǒng)籌模式表示滿意;同時(shí)他們認(rèn)為,在符合農(nóng)民群眾需求方面,門診統(tǒng)籌模式明顯地優(yōu)于家庭賬戶模式。見表2。

3 討論

3.1 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式試點(diǎn)工作取得的成效與主要經(jīng)驗(yàn)

3.1.1 參合農(nóng)民的受益面明顯提高 原來的家庭賬戶基金積淀情況嚴(yán)重,大部分參合農(nóng)民沒有享受過新農(nóng)合的補(bǔ)償,受益面不高。而門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線,對于門診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分級按比例報(bào)銷,是絕大部分參合農(nóng)民都能享受到新農(nóng)合的優(yōu)惠政策,培養(yǎng)農(nóng)民互助共濟(jì)的意識,擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。

表2 不同人群對兩種門診補(bǔ)償模式的態(tài)度及評價(jià) %

3.1.2 基金使用率明顯提高 門診統(tǒng)籌的實(shí)施,釋放了參合農(nóng)民對門診衛(wèi)生服務(wù)利用的需求,拉動(dòng)了門診基金的使用率,使得門診統(tǒng)籌基金使用率相對于家庭賬戶有了明顯提高。家庭賬戶模式下,農(nóng)民普遍存在儲蓄意識,造成家庭賬戶資金的大量積淀,使新農(nóng)合基金安全面臨挑戰(zhàn)。門診統(tǒng)籌則是“把大家的錢都集中起來,用來補(bǔ)償生病看門診的病人”,沒有了賬戶對于參合農(nóng)民來說便意味著沒有了儲蓄,統(tǒng)籌起來的錢便是“公家”的,“消費(fèi)意識”增加[1]。

3.1.3 大部分的參合農(nóng)民流向村衛(wèi)生室 隨著門診統(tǒng)籌的逐步開展,門診需求量會得到充分釋放,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償人次數(shù)會越來越多[2]。由于就診方便,又能獲得一定比例的門診補(bǔ)償,越來越多的參合農(nóng)民流向村衛(wèi)生室。門診統(tǒng)籌的實(shí)施大大增加了村衛(wèi)生所的門診量,村醫(yī)在門診統(tǒng)籌中切實(shí)受益。

3.1.4 參合農(nóng)民看門診時(shí)的規(guī)范意識增強(qiáng) 門診統(tǒng)籌以前,參合農(nóng)民看門診時(shí)對于門診處方及費(fèi)用收據(jù)并沒有特別注意,甚至有不開處方直接拿藥的情況。門診統(tǒng)籌后,由于報(bào)銷時(shí)需要完整清晰的補(bǔ)償資料和補(bǔ)償農(nóng)民的親筆簽名,因此參合農(nóng)民在看門診時(shí)提高了門診處方和收據(jù)發(fā)票的意識,間接地監(jiān)督了村醫(yī),督促其規(guī)范醫(yī)療行為;同時(shí),門診材料規(guī)范填寫對村醫(yī)也是一種保護(hù),在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)有據(jù)可查。

3.1.5 門診次均費(fèi)用明顯降低 為防止基金透支,各地在補(bǔ)償方案中都對門診處方額及門診補(bǔ)償比例做了嚴(yán)格的限制,有效地控制了門診費(fèi)用的不合理上漲,降低了門診醫(yī)療費(fèi)用。由于補(bǔ)償比例的控制,門診統(tǒng)籌實(shí)施后的門診次均補(bǔ)償額有所降低,但這種做法卻使基金安全性大大增加,而且較低的門診補(bǔ)償額在基金總量沒有變化的情況下,能夠讓更多的農(nóng)民得到門診補(bǔ)償,新農(nóng)合受益面可以進(jìn)一步擴(kuò)大[3]。

3.2 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式面臨的主要困難與挑戰(zhàn)

3.2.1 監(jiān)管難度大,基金管理存在風(fēng)險(xiǎn) 門診統(tǒng)籌后存在很多難以監(jiān)管的地方,如醫(yī)患合謀套取新農(nóng)合基金、村醫(yī)誘導(dǎo)消費(fèi)、分解大處方等。由于這些行為難以核實(shí),對門診統(tǒng)籌基金安全帶來隱患。解決這類問題,一是要加強(qiáng)對村醫(yī)和參合農(nóng)民的宣傳教育工作,讓醫(yī)療供需雙方都能提高認(rèn)識,自覺自律;二是要加大監(jiān)管力度,嚴(yán)格審核程序,對獲得門診補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民進(jìn)行定期或不定期的入戶核查,重點(diǎn)核查在審核中出現(xiàn)的可疑對象[4]。

3.2.2 門診補(bǔ)償工作量大增,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力不從心 雖然網(wǎng)絡(luò)化已普及,經(jīng)辦人員仍需人工錄入大量的補(bǔ)償材料,并逐一審核。目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺少計(jì)算機(jī)專業(yè)工作人員,工作量巨大。實(shí)行門診統(tǒng)籌的同時(shí),需要推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè),不僅可減少經(jīng)辦人員工作量,還有利于監(jiān)管[5]。有些地方在門診統(tǒng)籌試點(diǎn)中,將電子檔案與新農(nóng)合系統(tǒng)對接,若發(fā)現(xiàn)可疑,在縣里可直接查到就診記錄和處方,這樣更方便了經(jīng)辦人員監(jiān)管,提高了工作效率,大大降低了監(jiān)管成本,值得向全國推薦。

3.2.3 年封頂有誘導(dǎo)嫌疑 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),規(guī)定門診補(bǔ)償年封頂?shù)牡胤?在實(shí)際操作中,部分參合農(nóng)民將年封頂錯(cuò)誤理解,認(rèn)為這個(gè)額度全是自己的錢,不用便“沒有”了。因此,都想方設(shè)法將自己的年封頂用完,有些甚至醫(yī)患合謀套取新農(nóng)合基金。

年封頂?shù)脑O(shè)計(jì)本身是為了控制參合農(nóng)民的門診補(bǔ)償費(fèi)用,避免基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),但出現(xiàn)誘導(dǎo)作用反而使基金存在風(fēng)險(xiǎn)。避免風(fēng)險(xiǎn)的根本辦法還是監(jiān)管,對于門診補(bǔ)償中的違規(guī)行為和套取新農(nóng)合基金的機(jī)構(gòu)、個(gè)人予以重罰,嚴(yán)格管理門診補(bǔ)償材料[6]。

3.2.4 縣農(nóng)醫(yī)局權(quán)責(zé)范圍有限 縣農(nóng)醫(yī)局沒有行政處罰權(quán),遇到違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取資金行為,不能對此進(jìn)行有力的行政處分。政府需盡快出臺新農(nóng)合相關(guān)的法律法規(guī),在法律層面對實(shí)際工作中的違規(guī)行為進(jìn)行約束,提高其違規(guī)代價(jià),通過法律約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。

3.2.5 新農(nóng)合基金管理模式有待完善 據(jù)調(diào)查,村醫(yī)每月墊付資金平均為1 696元,回付周期最長的時(shí)間為45天,平均補(bǔ)償回付時(shí)間為25.6天。若這筆資金不能及時(shí)報(bào)銷,會影響村醫(yī)工作積極性和村衛(wèi)生所的正常經(jīng)營[7]。因此,適宜恰當(dāng)?shù)幕鸸芾砟Ｊ娇捎行У貙疬\(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管,更利于提高基金管理效率,減少村醫(yī)墊付資金的負(fù)擔(dān)。

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