張良, 張琪, 陳俊國, 尹嶺

腦梗死是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類生命與健康的常見病,是中老年人致死、致殘的主要原因之一,患者不但表現(xiàn)為肢體功能殘疾,更表現(xiàn)在社會適應(yīng)性、心理、認(rèn)知情感方面的障礙,造成生活質(zhì)量明顯低下,給個人及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1～3]。本文旨在通過收集急性腦梗死患者臨床表現(xiàn)、治療成本、治療效果等數(shù)據(jù),探討不同的臨床治療措施對其治療成本和治療效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從10個地區(qū)(包括江蘇省南京市,安徽省蕪湖市,遼寧省沈陽市,河北省張家口市、保定市、正定市、邢臺市、石家莊市,重慶市,北京市)抽取40家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)科研機構(gòu),于2006年 3月7日～6月20日期間收治的初次發(fā)病的急性腦梗死住院治療患者,有效病例368例。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 治療措施的確定 根據(jù)調(diào)查提供的所有臨床治療措施,累計頻數(shù)為3 115次,其中抗血小板聚集治療措施使用頻數(shù)最多,為615次;其次為神經(jīng)保護(hù)劑、擴血管改善微循環(huán)、中醫(yī)中藥、抗凝、脫水治療、早期康復(fù)治療、降纖溶栓、降脂、針灸物理治療、擴血管、介入治療等。通過專家咨詢,結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù),確定研究以下7種臨床措施的治療效果與治療成本:A2、A5、A5+A10、A5+A8、A5+A8+A10、A8+A10、A9。

1.2.2 治療成本的確定 治療成本包括:門診、住院、伙食、交通、陪護(hù)、因疾病需要添置的特殊輔助物品、因病損失的工資及獎金、家屬或親屬探視的交通及食宿等費用累計。

1.2.3 治療效果的確定 本研究使用2個量表對腦梗死患者的治療效果進(jìn)行綜合判定。腦梗死患者特定生活質(zhì)量量表(stroke scale quality of life,SSQOL)為患者自評量表,包括12個維度,涉及49個方面,這是目前腦梗死患者治療轉(zhuǎn)歸比較公認(rèn)的測量工具;同時,以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)表為治療效果的輔助測量工具[4～7]。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查表的設(shè)計 本研究設(shè)計了醫(yī)、患不同類別調(diào)查表。醫(yī)生調(diào)查表的內(nèi)容主要包括:患者一般特征、臨床診斷、治療方法、患者軀體神經(jīng)功能變化及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)等?；颊哒{(diào)查表的內(nèi)容主要包括:個人一般特征、發(fā)病前的就醫(yī)狀況、治療及相關(guān)支出、家庭經(jīng)濟狀況、付費方式及腦梗死特定生活質(zhì)量量表指標(biāo)等。

1.3.2 調(diào)查方法 一是調(diào)查表需醫(yī)患雙方對應(yīng)填寫;二是醫(yī)生調(diào)查表填寫時間為患者出院后由主管醫(yī)生親自填寫,患者調(diào)查表要求患者在接受治療滿3個月后,由其本人或家屬幫助完成。共回收752份醫(yī)生問卷,558份患者問卷,醫(yī)患表整理對應(yīng)后,根據(jù)剔除條件確定368份有效病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對服從正態(tài)分布的指標(biāo),采用t檢驗或方差分析進(jìn)行組間比較;對不服從正態(tài)分布的資料,用 Willcoxon檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。本研究中,住院天數(shù)、費用指標(biāo)采用Willcoxon或 Kruskal-Wallis檢驗進(jìn)行組間比較,其他指標(biāo)采用t檢驗或方差分析進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查10個地區(qū)共40家醫(yī)院,其中三甲醫(yī)院 26家,調(diào)查病人數(shù)為568人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的75.53%;三乙醫(yī)院7家,調(diào)查病人數(shù)76人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的10.10%;二甲醫(yī)院7家,調(diào)查病人數(shù)108人,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的14.36%。經(jīng)過篩選,確定有效病例數(shù)368份,其中男性患者237人,占64.40%,女性患者131人,占 35.60%;(63.37±12.32)歲,平均住院日為(19.08±13.80)天,平均衛(wèi)生總成本為 23 119.2(29 111.3)。

2.2 治療措施與治療成本、治療效果的統(tǒng)計結(jié)果

研究顯示,不同治療措施之間的衛(wèi)生成本、健康自評測量結(jié)果沒有顯著差異,見表1。不同治療措施的患者NIHSS入出院分值均有差異(P＜0.05),影響結(jié)果判定,通過統(tǒng)計患者的NIHSS入出院分值差均在3(±)左右,同樣提示相互間治療效果差別不明顯。對入院左手肌力為0～2的同類病情患者的衛(wèi)生成本與治療效果進(jìn)行統(tǒng)計,入院3個月后,SSQOL 12個維度和自評總分值均沒有明顯差異,但治療成本上三甲醫(yī)院明顯高于三乙和二甲醫(yī)院,三甲醫(yī)院組最高,平均為39 348.9元/人,各組間具有顯著差異(P＜0.01)。

表1 各指標(biāo)不同治療措施間比較±s

表1 各指標(biāo)不同治療措施間比較±s

注:A2=降纖溶栓、A5=抗血小板聚集、A8=抗凝、A9=神經(jīng)保護(hù)劑、A10=擴血管改善微循環(huán)

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2.3 物理輔助治療措施對治療成本和治療效果的影響

將上述有效病例根據(jù)治療期間有無采取物理輔助治療分為A、B兩組,結(jié)果顯示,兩組治療總成本無顯著差異(P＞0.05);但在住院時間和神經(jīng)功能恢復(fù)方面,A組明顯優(yōu)于B組(P＜0.01)。根據(jù)成本效果比:A組治療總成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值)＜B組治療總成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值),同樣提示A組優(yōu)于B組。SSQOL量表自評結(jié)果,A組在上肢功能、活動能力、自理能力、家庭生活能力及一般工作能力5個維度較B組預(yù)后好(P＜0.01),但在社會角色、視力、情緒、心理等方面兩組沒有顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 有無PT輔助治療之間的成本效果比較±s

表2 有無PT輔助治療之間的成本效果比較±s

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3 討論

3.1 不同治療措施對急性腦梗死患者衛(wèi)生成本和治療效果的影響

對急性腦梗死疾病而言,不同的治療措施所產(chǎn)生的衛(wèi)生成本和治療效果具有相同一致性,沒有任何一種措施對降低成本、提高療效具有明顯優(yōu)勢。所以,對于臨床醫(yī)生來說,不管選擇何種治療方式,都應(yīng)堅持以病人為中心,多考慮治療的整體性和必要性,只有控制患者藥品成本、慎用貴重藥物、減少不必要檢查等,才能有效降低個人衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 輔以物理治療措施對急性腦梗死患者治療效果和衛(wèi)生成本的影響

在臨床實施藥物治療中輔以物理治療(physical therapy,PT),對患者而言,沒有增加治療成本,但對身體功能改善和康復(fù)具有積極作用。所以,臨床上對急性腦梗死患者在藥物治療的同時,應(yīng)及時輔以PT;同時,也應(yīng)加強對病人的心理引導(dǎo)和干預(yù)治療,幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,早日融入社會。

3.3 影響衛(wèi)生成本的主要因素

研究分析發(fā)現(xiàn),急性腦梗死疾病的臨床癥狀分型、醫(yī)院的等級、患者醫(yī)療保險類型、住院持續(xù)時間、輸液持續(xù)時間、每天輸液量的多少及患者主觀治療意愿等,對治療成本具有一定的影響(P＜0.05)。調(diào)查中,12.23%的患者存在對治療有特殊要求,包括主動要用貴重藥品、進(jìn)口藥品、神經(jīng)營養(yǎng)藥品等;62.23%的患者具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,平均治療成本為27 340.4(32 583.9)元,明顯高于農(nóng)村合作醫(yī)療保險17 382.9(35 649.2)元和自費的患者15 912.6(17 742.0)元。

3.4 本研究的社會意義

對于同等病情的急性腦梗死患者,選擇高級別醫(yī)院只會增加就醫(yī)成本,對治療效果,不同等級醫(yī)院沒有明顯優(yōu)勢。所以,不能盲目追求到大型綜合性醫(yī)院看病,可以采取就近、就地原則。對于政府衛(wèi)生部門來說,增加低級別醫(yī)療單位資源配置、加強就醫(yī)導(dǎo)向宣傳、制訂常見病診療規(guī)范等,對控制整個社會和個人衛(wèi)生成本具有重要意義。

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