代 垠，田小波，任光陽

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003）

顱內壓增高嚴重時將導致腦疝，并可能危及生命，因此監(jiān)測顱內壓并根據(jù)顱內壓選擇治療措施，是治療顱內高壓疾病的前提。顱內壓監(jiān)測是診斷顱內高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術時間、指導臨床藥物治療、判斷和改善預后的重要手段。目前臨床上多采用有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測，雖可較準確地反映顱內壓水平，但技術條件要求高，會增加新的損傷，且容易引起并發(fā)癥（顱內感染、腦脊液漏、顱內出血等），因此應用范圍受限。若以無創(chuàng)方式進行準確的顱內壓測定不僅可以避免上述不良后果，而且也會給臨床診斷治療帶來極大方便。閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）技術是無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的研究方向之一[1]。筆者擬通過研究FVEP技術測定顱內壓與硬脊膜外穿刺測定顱內壓的相關性和一致性，探討無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009年2月至7月我院神經(jīng)外科住院患者，均應用FVEP技術測定顱內壓與硬脊膜外穿刺測定顱內壓。共完成檢測85例，其中男 63例，女 22例；年齡（41.26±18.045）歲。排除標準：垂體瘤壓迫雙側視覺通路；明顯肝功能損害（腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、黃疸）；尿毒癥；嚴重酸中毒；嚴重白內障、青光眼、視神經(jīng)萎縮；明顯影響視力的眼球或視神經(jīng)外傷等。

1.2 方法

采用MICP-1A型無創(chuàng)顱內壓檢測分析儀（重慶名希醫(yī)療器械有限公司），按說明書要求操作。所有被測試對象平臥，雙眼閉合，記錄電極分別置01及02位（分別位于枕外粗隆上方、中線旁開各2 cm處，相當于枕葉視皮層的位置），參考電極置Fz位（兩眉之間的中點和發(fā)際處）。安裝電極前局部皮膚用酒精消毒、脫脂，然后再涂抹飽和氯化鈉溶液于電極處，增強導電性，降低電阻抗，給被測試對象戴上可發(fā)出激光的眼罩，開始記錄FVEP。觀察FVEP的特征曲線，并正確選擇N2波，由相應程序自動推算無創(chuàng)顱內壓值。硬脊膜外穿刺測定顱內壓均在FVEP完成后進行，并留取腦脊液檢測腦脊液總細胞數(shù)及蛋白定量。硬脊膜外穿刺測定前患者均未應用甘露醇等脫水劑。根據(jù)腦脊液總細胞數(shù)將85例患者分為3組，腦脊液總細胞數(shù)低于100×106/L為A1組，100～1 000×106/L為A2組，高于1 000×106/L為A3組。根據(jù)腦脊液蛋白定量將85例患者分為3組，腦脊液蛋白含量低于450 mg/L為B1組，450～1 000 mg/L為B2組，高于1 000 mg/L為B3組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，所測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)間比較采用配對樣本 t檢驗及雙變量相關分析。檢驗水準α均選擇0.05。對各組數(shù)據(jù)分別行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，雙變量正態(tài)分布資料選擇積矩相關系數(shù)（Pearson相關系數(shù)），非雙變量正態(tài)分布資料選擇等級相關系數(shù)（Spearman相關系數(shù)）。

2 結果

結果見表1。

3 討論

FVEP是目前臨床理論研究最早、最完善的一種皮層誘發(fā)電位，是指由非彌散的、非模式的光刺激后所引起的大腦皮層（枕葉）電位變化[2]，反映了從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視通路的完整性。視覺傳導通路位于大腦底部，行程較長。顱內壓增高可對腦干產(chǎn)生機械壓迫，使腦干血管受壓變形，腦血液循環(huán)發(fā)生障礙，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維缺血、缺氧，腦組織代謝障礙，神經(jīng)元電信號傳導阻滯，F(xiàn)VEP波峰潛伏期延長，波幅下降，波寬加大。當腦疝形成時，上述改變更加明顯。這樣就可建立FVEP與顱內壓之間的回歸方程，從而通過檢測FVEP來推算顱內壓。

表1 對測得數(shù)據(jù)行配對樣本 t檢驗及雙變量相關分析

York等[3]發(fā)現(xiàn)嚴重顱腦外傷腦積水患者FVEP的N2波潛伏期明顯延長，并認為可能與顱內壓增高有關；后來他又進一步提出在腦積水和腦水腫患者中FVEP的N2波潛伏期與顱內壓之間存在線性相關關系，并提出潛伏期延長與腦血流量下降、腦缺氧有關。Desch[4]觀察了FVEP的N2波峰潛伏期與顱內壓的關系，并與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好。Guthkelch等[5]發(fā)現(xiàn)腦積水患兒FVEP的潛伏期明顯延長，而經(jīng)過分流手術后潛伏期明顯縮短，認為這與顱內壓增高使腦灌注壓降低、枕葉皮層缺氧有關，潛伏期延長時間與顱內壓值呈正比。這些觀點被認為是FVEP應用于顱內壓檢測的理論基礎，本研究中所使用的無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測儀就采用了該項技術。

患者年齡、生化、代謝等因素都對FVEP潛伏期有影響，因此在顱內壓監(jiān)測中應考慮各種因素造成的綜合影響[6]。無創(chuàng)顱內壓應根據(jù)不同疾病建立不同的參數(shù)方程，因為即使是同一種疾病的不同時期病情也不一樣。如何建立更加有效的分類方法，實現(xiàn)無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的個體化將是一個發(fā)展方向。

本研究證實，采用FVEP技術測定的顱內壓值與硬脊膜外穿刺測定的顱內壓值沒有顯著性差異，且兩者顯著正相關，說明在臨床上可應用無創(chuàng)顱內壓監(jiān)護儀來檢測患者的顱內壓變化。但通過分組分析發(fā)現(xiàn)，當腦脊液蛋白含量高于1 000 mg/L時，采用FVEP技術測定的顱內壓值與硬脊膜外穿刺測定的顱內壓值有顯著性差異，且腦脊液總細胞數(shù)高于1 000×106/L或蛋白含量高于1 000 mg/L時兩者沒有相關性。筆者認為，當腦脊液中蛋白或細胞含量（尤其是紅細胞）較高時，更容易導致腦血管痙攣，致使大腦神經(jīng)細胞缺血缺氧，影響視覺通路的正常功能，導致FVEP潛伏期延長，從而造成了兩種方法測定的顱內壓值之間的差異。本研究雖初步考慮腦脊液中蛋白或細胞含量較高時可影響無創(chuàng)顱內壓的測定，但對其影響機制并未作進一步研究。在以后的工作中，可結合其他無創(chuàng)顱內壓研究方法進一步研究無創(chuàng)顱內壓測定中的影響因素，提高測定結果的準確性，甚至進一步建立無創(chuàng)顱內壓動力學的數(shù)學模型。

[1]么憲偉，陸兵勛，李艷麗，等.閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)監(jiān)測顱內壓的可行性及臨床應用[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（6）:558-560.

[2]Ruggiero C，Cinalli G，Spennato P.Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus in posterior fossa tumors in children[J].Child’s Nervous System，2004，20（11）:828-833.

[3]York D，Legan M，Benner S，et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J].Neurosurgery，1984，14:456-461.

[4]Desch LW.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus[J].Dev Med Child Neurol，2001，43:113-117.

[5]Guthkelch AN，Sclabassi RJ，Hirsch RP，et al.Visual evoked potentials in hydrocephalus:relationship to head size，shunting，and mental development[J].Neurosurgery，1984，14:283.

[6]欒文忠.重視顱內壓的基礎研究[J].中國腦血管病雜志，2007，9（4）:385-386.