李紅偉

近年來,部分性脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)由于其創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，在糾正治療脾功能亢進（簡稱脾亢）、減少門脈血流的同時保留了脾臟功能和過濾功能，已在臨床應(yīng)用日益增多，目前已基本成為各種脾亢的首選治療手段?，F(xiàn)將我院對138例脾亢患者采用2種不同方法PSE的臨床應(yīng)用及其術(shù)后療效、并發(fā)癥等進行比較分析如下。

1 材料與方法

肝癌伴脾亢（HCC-HS）122例，其它繼發(fā)性脾亢（SHS）12例，原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3例，高雪氏病1例，其中男性82例，女性56例，年齡27～67歲，平均45.8歲。所有病人術(shù)前檢查周圍血白細(xì)胞和血小板計數(shù)。所有患者均采用改良Seldinger氏法經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺插管，將4～5F脾型導(dǎo)管或Yashiro型導(dǎo)管插入脾動脈主干行數(shù)字減影血管造影（DSA）。對比劑為300mgI/ml型歐乃派克（Omnipaque），速率4～6ml/s，總量約18～24ml。DSA機型為GE－LCV＋。

將導(dǎo)管插入脾動脈主干內(nèi)行PSE術(shù)者，共86例，稱為主干組。預(yù)期栓塞程度約60%～75%，栓塞劑為高壓蒸汽消毒明膠海棉顆粒（大小約1mm×1mm×1mm），用量按公式[4]G=（E－11.45）A/50.79（式中G為明膠海棉顆粒數(shù)，E為預(yù)期栓塞程度×100，A為內(nèi)徑1mm脾內(nèi)動脈分支數(shù)）計算，與4萬～8萬單位慶大霉素一起混合于適量對比劑中，然后在透視監(jiān)視下緩慢推注。5～10分鐘后再行脾動脈造影。

在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管超選擇插入脾動脈中干或（和）下干分支內(nèi)行PES術(shù)者，共52例，稱為分干組。栓塞程度65%～75%，栓塞劑為高壓蒸汽消毒明膠海棉粉（直徑約50～150μm），用量依術(shù)者經(jīng)驗估算，同樣與4萬～8萬單位慶大霉素一起混合與適量對比劑中，在透視監(jiān)視下緩慢推注，待血流速度明顯變慢或有遠(yuǎn)端血管分支鑄型時停止，回抽導(dǎo)管內(nèi)殘留栓塞劑，然后將2～3條明膠海棉條推入以栓塞較大分支。5～10分鐘后再行脾動脈造影。

所有患者術(shù)后隨訪觀察局部及全身并發(fā)癥情況，術(shù)后第7d、15d、30d、60d、90d分別復(fù)查周圍血白細(xì)胞和血小板計數(shù)，并與術(shù)前比較，以此評價PSE術(shù)治療脾亢的療效，然后對主干組和分干組結(jié)果進行對比分析。利用SPSS 10.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法采用u檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義，P＜0.001認(rèn)為差異有非常顯著性意義。

主干組中有58例、分干組中有34例于術(shù)后30～90d進行了脾臟CT掃描檢查。主干組中48例（19例因脾重度增大、29例因脾亢復(fù)發(fā)）、分干組中5例（均因脾重度增大）于術(shù)后90～180d進行了第二次PES術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 脾動脈造影

138例脾動脈造影顯示，脾動脈主干分為上、下終末動脈干（二干型）者80例（圖1），約占57.2%；分為上、中、下終末動脈干（三干型）者32例（圖3），約占27.4%；無明確終末動脈干而分成多條較小分支（無干型）者26例（圖5），約占18.8%。一般情況下，每條分干動脈的粗細(xì)和分布范圍在同一病例基本相同。此外，39例（28.2%）顯示有脾上極動脈，41例（29.7%）顯示有脾下極動脈，但通常較分干動脈細(xì)小。脾動脈主干大多增粗，輕至中度扭曲者90例，明顯扭曲者48例。脾臟體積輕度增大者28例，中度增大者48例，重度增大者62例。另外，主干組中48例第二次PSE術(shù)者造影顯示部分第1次被栓塞小血管再通，而分干組中5例第2次PSE術(shù)者造影顯示第1次被栓塞小血管未再通。

附表 86例主干組、52例分干組PSE術(shù)后白細(xì)胞和血小板計數(shù)比較(單位：×109/L)

2.2 術(shù)后CT表現(xiàn)

主干組中58例術(shù)后CT掃描顯示，脾臟體積輕度縮小，邊緣不規(guī)則，周邊區(qū)可見散在不規(guī)則斑片、條帶狀低密度壞死灶，其范圍與PSE術(shù)預(yù)期栓塞程度不甚相符。而分干組中34例術(shù)后CT掃描顯示，脾臟體積有較明顯縮小，中下部可見大片不規(guī)則低密度液化壞死區(qū)，其范圍與PSE術(shù)栓塞程度基本相符。

2.3 并發(fā)癥[1,2]

2.3.1 上腹疼痛和發(fā)熱 為栓塞后脾梗死所致。主干組和分干組術(shù)后均有不同程度左上腹疼痛和全身發(fā)熱情況，經(jīng)對癥處理后均可緩解恢復(fù)。疼痛多為輕至中度，一般持續(xù)3～7d，個別年齡較輕者可持續(xù)10～15d。發(fā)熱一般在37.5℃～38.5℃，可持續(xù)3～14d。另外，主干組中有46例出現(xiàn)不同程度惡心不適，筆者分析可能為部分胃腸小動脈分支被栓塞所致，而分干組中5例出現(xiàn)。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 主要與鄰近肋膈區(qū)的脾上部被栓塞或脾栓塞程度過大有關(guān)。主干組中32例術(shù)后出現(xiàn)左下胸痛，16例有左肋膈竇少量積液，10例有左下肺斑片、條帶狀病灶，經(jīng)抗生素及對癥處理后均可恢復(fù)。分干組中15例有左下胸疼痛，無1例出現(xiàn)左肋膈竇積液和左下肺病灶。

2.3.3 脾外栓塞 大多發(fā)生于胃腸道，主要與導(dǎo)管插入脾動脈主干深度不夠或推注栓塞劑時速度較快有關(guān)。主干組中20例有胃短動脈或胃網(wǎng)膜左動脈被不同程度栓塞，而分干組中無1例出現(xiàn)。

2.4 療效評價

138例患者術(shù)前周圍血白細(xì)胞和血小板計數(shù)的平均值分別為(2.55±0.65)×109/L和(52.8±18)×109/L，術(shù)后第7d、15d、30d、60d、90d的平均值及統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見附表。

從附表及統(tǒng)計學(xué)結(jié)果可看出，白細(xì)胞和血小板計數(shù)在術(shù)后15d時上升較快較高，主干組和分干組比較二者差異均無顯著性意義（P＞0.05）；術(shù)后30d時主干組和分干組均有下降，但主干組較分干組稍快，二者比較差異均有顯著性意義（P＜0.05）；術(shù)后60d時主干組下降較快，大都在正常值下限左右，而分干組下降較慢，仍在正常值范圍內(nèi)，二者比較差異則有非常顯著性意義（P＜0.001）；術(shù)后90d時主干組大都下降至正常值以下，但仍較PSE術(shù)前有所上升，而分干組則穩(wěn)定在正常值下限左右，二者比較差異亦有非常顯著性意義（P＜0.001）。

部分性脾栓塞術(shù)不同栓塞方法的臨床應(yīng)用

圖1 脾動脈分支呈二干型，兩支分干動脈粗細(xì)、分布范圍基本一致。

圖2 分干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾下干分支動脈完全被栓塞，脾臟下半部呈無血管無染色區(qū)，栓塞程度大約50%（1/2）左右。

圖3 脾動脈分支呈三干型，三支分干動脈粗細(xì)、分布范圍基本一致。

圖4 分干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾中、下干分支動脈完全被栓塞，脾臟中、下部呈無血管無染色區(qū)，栓塞程度大約66%（2/3）左右。

圖5 脾動脈分支呈無干型，無明確大分支，呈多條較細(xì)小分支。

圖6 主干內(nèi)PSE術(shù)后DSA，示脾臟周邊部可見片狀不規(guī)則無血管染色區(qū)。

3 討論

本組研究主干組的栓塞方法是將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈主干內(nèi)行PSE術(shù)（圖5）,與梅雀林等[3]報道相同。但在實際工作中，從脾動脈造影圖像上很難準(zhǔn)確計算出內(nèi)徑1mm的脾內(nèi)動脈分支數(shù)，明膠海綿顆粒經(jīng)主干進入脾內(nèi)動脈分支的隨機性和不均勻性很大，除了內(nèi)經(jīng)1mm的分支外，也可能進入內(nèi)徑1.5～2mm的分支內(nèi)，而且進入的顆粒數(shù)目不定。若導(dǎo)管插入脾動脈主干深度不夠，則有可能使胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及其它脾外分支血管被栓塞，雖然不致造成嚴(yán)重后果，但也應(yīng)盡量避免。此外，明膠海綿顆粒不是末梢栓塞劑，且栓塞區(qū)域分布不均，術(shù)后側(cè)支循環(huán)可能建立，結(jié)果使實際栓塞程度較預(yù)期栓塞程度小，從而導(dǎo)致脾亢不同程度復(fù)發(fā)[4]。從本組90例術(shù)后CT、53例第2次PSE術(shù)的血管造影及術(shù)后60～90d的白細(xì)胞和血小板計數(shù)等結(jié)果均可反映出這些改變。另外，由于很難避免脾上部被栓塞，術(shù)后可能會導(dǎo)致一些呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究分干組的栓塞方法是將導(dǎo)管超選擇插入脾動脈中干或（和）下干分支內(nèi)行PSE術(shù)（圖2、4）。除了脾動脈主干明顯扭曲者外，在配套超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管一般均能成功，必要時可使用同軸微導(dǎo)管（2.5～3F）技術(shù)。由于導(dǎo)管在脾動脈分干內(nèi)，因此栓塞時只要緩慢推注并在透視監(jiān)視下進行，則完全可避免脾外栓塞。在準(zhǔn)確控制栓塞程度方面，血管造影顯示脾動脈分支若呈二干型（圖1），則將導(dǎo)管插入下干分支內(nèi)行脾下半部PSE術(shù)，那么栓塞程度就是大約50%（1/2）左右；若分支呈三干型（圖3），則將導(dǎo)管插入中、下干分支內(nèi)行PSE術(shù)時，栓塞程度就是大約66%（2/3）左右；無需準(zhǔn)確計算內(nèi)徑1mm的脾內(nèi)動脈分支數(shù)。此外，明膠海棉粉是末梢栓塞劑，可以將毛細(xì)血管前微小動脈栓塞，栓塞較徹底，術(shù)后側(cè)支循環(huán)不易建立，結(jié)果使實際栓塞程度和預(yù)期栓塞程度比較符合，脾亢不易復(fù)發(fā)，因而療效較好。從本組90例術(shù)后CT、53例第二次PSE術(shù)的血管造影及術(shù)后30～90d的白細(xì)胞和血小板計數(shù)等結(jié)果均可得到驗證。另外，由于此方法可避免脾上部栓塞，術(shù)后所致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較主干組輕而少。

總之，本研究通過對86例主干組和52例分干組PSE術(shù)后療效及并發(fā)癥等結(jié)果的對比分析，我們認(rèn)為：（1）如果造影顯示脾動脈分支呈二干型或三干型，則應(yīng)盡可能將導(dǎo)管插入中干或（和）下干內(nèi)進行PSE術(shù)，最好使用高壓蒸汽消毒明膠海棉粉等末梢栓塞劑。據(jù)筆者體會，在配套超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用Yashiro型導(dǎo)管（4～5F）插管成功率較高，必要時可用同軸微導(dǎo)管（2.5～3F）技術(shù)。此外，若有脾下極動脈時，應(yīng)盡量將其同時栓塞。（2）如果造影顯示脾動脈分支呈無干型或脾動脈主干明顯扭曲而插管困難時，則適宜行主干內(nèi)PSE術(shù)，但也應(yīng)盡量將導(dǎo)管插到一定深度，以減少或避免脾外栓塞。（3）在行主干內(nèi)PSE術(shù)時，為了彌補術(shù)后因部分側(cè)支循環(huán)建立而導(dǎo)致的實際栓塞程度的減少，筆者建議在估算明膠海棉顆粒用量時，應(yīng)按在預(yù)期栓塞程度用量的基礎(chǔ)上再增加10%左右的用量來計算。例如，預(yù)期栓塞程度60%，則明膠海綿顆粒的用量按栓塞程度70%左右來計算，從而達到提高療效和降低脾亢復(fù)發(fā)率的目的。（4）對于脾臟體積明顯增大者，最好分次行PSE術(shù)；對于脾亢復(fù)發(fā)者，也應(yīng)選擇合適時機行第2次PSE術(shù)，而且盡量行分干內(nèi)PSE術(shù)。本研究主干組中48例、分干組中5例第2次PSE術(shù)，術(shù)后均取得了比較滿意的療效。

[1]陳星榮, 林貴, 夏寶樞, 等. 介入放射學(xué)[M]. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1989, 55-56.

[2]李麟蓀. 介入放射學(xué)[M]. 北京: 中國科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:123-125.

[3]梅雀林, 李彥豪, 陳勇, 等. 部分性脾栓塞術(shù)的質(zhì)量控制[J]. 中華放射學(xué)雜志, 1998, 32(11): 776-779.

[4]Watanabe E, Todani T, Noda T. Changes in splenic volume after partial splenic embolization in children. J Pediatr Surg, 1996, 31: 241-244.