鄧元明 張龍 牟方勝 王輝

臨床上，晚期肝硬化患者目前無有效的治療方法，盡管肝移植為晚期肝病患者提供了一定治療方法，但由于肝源有限及治療費(fèi)用昂貴，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用。近年來，應(yīng)用細(xì)胞移植治療人體各種難治性疾病研究取得了重大進(jìn)展，隨著肝干細(xì)胞移植研究的開展及進(jìn)步，使得肝干細(xì)胞移植成為難治性肝病的一種手段。我院從2009年1月～9月已成功開展自體骨髓干細(xì)胞移植治療晚期肝硬化8例并取得了較好近期療效，現(xiàn)將其資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～9月我院就診的8例晚期肝硬化患者，其中男性7例，女性1例，年齡38～70歲，平均年齡45歲。臨床癥狀8例均表現(xiàn)有食欲減退、體重減輕、疲倦乏力、牙齦及鼻腔出血等。臨床體征8例均有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣（+）、脾臟增大，其中有腹水6例、皮膚及鞏膜中度黃染3例、輕度黃染4例。超聲或CT等檢查提示彌漫性肝硬化、門靜脈高壓、脾臟增大、腹水等。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功總膽紅素平均53.9μmol/l、白蛋白26.67g/l。肝功Child分級(jí)B級(jí)5例、C級(jí)3例。8例患者入院后根據(jù)病情分別給予基礎(chǔ)治療以及出血、腹水等的對癥處理。待病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)病人同意，行自體骨髓干細(xì)胞移植，所有患者無明顯自體骨髓干細(xì)胞移植治療禁忌證。

1.2 骨髓干細(xì)胞的制備 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，首先患者行局部麻醉消毒，通過穿刺患者髂骨抽取抗凝骨髓血約200ml，然后采用專門的試劑盒，經(jīng)離心、分離制成細(xì)胞懸液分離出骨髓干細(xì)胞，生理鹽水調(diào)節(jié)細(xì)胞密度，計(jì)數(shù)后冰桶中備用，隨后抽取適量標(biāo)本送檢驗(yàn)科進(jìn)行合格性檢驗(yàn)。

1.3 移植方法 常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前禁食6～8小時(shí)。在數(shù)字減影血管造影機(jī)下，采用Seldinger技術(shù)，局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，引入5F R-H肝動(dòng)脈導(dǎo)管，置于肝固有動(dòng)脈，造影了解血管分布，然后局部緩慢注入分離好的骨髓干細(xì)胞懸液約1.0×1010個(gè)細(xì)胞注入肝內(nèi)。術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘，加壓包扎穿刺部位，平臥24小時(shí)，常規(guī)對癥處理。

1.4 術(shù)后觀察 觀察患者乏力、納差、腹脹等癥狀的改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后1月、3月復(fù)查肝功，了解肝功變化情況，特別是總膽紅素、白蛋白等變化情況。采用SPSS10.0軟件系統(tǒng)對上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

8例患者術(shù)中肝動(dòng)脈造影見肝動(dòng)脈顯示細(xì)小、肝實(shí)質(zhì)染色欠均質(zhì)、肝臟體積顯示變小。肝動(dòng)脈灌注過程中均很順利，術(shù)中無明顯的發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)?；颊咂骄≡簳r(shí)間約30天，出院時(shí)一般情況良好，無出血、腹水等并發(fā)癥。出院后定期門診和電話隨訪，原有食欲減退、體重減輕、疲倦乏力、牙齦及鼻腔出血等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。一月后肝功Child分級(jí)A級(jí)2例、B級(jí)6例，其中B級(jí)中2例轉(zhuǎn)為A級(jí)，C級(jí)3例轉(zhuǎn)為B級(jí)。8例移植術(shù)前、術(shù)后近期肝功的變化情況(±s)顯示白蛋白較術(shù)前明顯增高及總膽紅素較術(shù)前降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表）。

3 討論

3.1 骨髓干細(xì)胞移植優(yōu)勢 目前肝細(xì)胞移植、肝干細(xì)胞移植和骨髓干細(xì)胞移植是治療肝硬化主要的細(xì)胞移植方法。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，前兩種方法存在來源缺乏、移植細(xì)胞體內(nèi)存活和增殖困難等問題，后一種骨髓干細(xì)胞移植具有采集方便、體外能大量擴(kuò)增、可自我更新并向多種細(xì)胞類型分化、可自體移植而無免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，骨髓干細(xì)胞是肝干細(xì)胞主要的肝外來源，所以提取患者的骨髓干細(xì)胞移植到患者的肝臟組織中，就等于直接補(bǔ)充了這種來源，骨髓干細(xì)胞在特定環(huán)境下可分化為肝組織和干細(xì)胞從而參加肝臟的修復(fù)與重建。Avital等[1]研究證實(shí)從骨髓分離的造血干細(xì)胞移植入受體后，可整合到受體肝板，分化為成熟肝細(xì)胞并合成尿素.Harris等[2]以綠色熒光蛋白報(bào)告基因轉(zhuǎn)染干細(xì)胞并進(jìn)行性別交叉移植實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)分化的肝細(xì)胞沒有表達(dá)熒光蛋白且仍為雙倍體，進(jìn)一步證實(shí)了骨髓造血干細(xì)胞可橫向分化為肝細(xì)胞。姚鵬等[3]將自體骨髓干細(xì)胞通過介入移植到60例慢性肝病患者肝內(nèi)，發(fā)現(xiàn)患者肝功能、凝血機(jī)制較對照組有明顯提高。朱康順等[4]通過觀察自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療失代償期肝硬化患者三個(gè)月的臨床效果，認(rèn)為肝內(nèi)移植自體骨髓基質(zhì)細(xì)胞對肝病可起到暫時(shí)的支持作用。王娟等[5]通過對接受自體骨髓干細(xì)胞移植于病肝治療失代償期肝硬化，證實(shí)該干細(xì)胞移植是一種安全有效的新方法。Habibullah等[6]的研究顯示當(dāng)胚胎肝細(xì)胞移植量約為功能正常的肝細(xì)胞的0.01%時(shí)，暴發(fā)性肝功能衰竭患者的生存率可提高15%。王娟等[7]抽取失代償期肝硬化患者自體骨髓100～200ml，體外純化出1.0×109個(gè)干細(xì)胞并經(jīng)肝動(dòng)脈移植入肝臟，12周后患者身體狀況明顯改善，且均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。骨髓干細(xì)胞移植主要有腹腔內(nèi)移植、肝內(nèi)移植、脾內(nèi)移植、外周靜脈移植等。本文主要采用肝內(nèi)移植，其移植的8例來看，都取得了良好療效，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。肝臟是干細(xì)胞最理想的移植部位，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)可提供再生的微環(huán)境，能與肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞以及利于肝細(xì)胞增殖和分化的HGF和再生因子接觸；肝動(dòng)脈移植風(fēng)險(xiǎn)較小，肝動(dòng)脈即使完全阻塞也不會(huì)引起肝壞死和門靜脈壓力增加；肝動(dòng)脈內(nèi)置管入路簡單、創(chuàng)傷小，便于在體外連續(xù)或多次注入干細(xì)胞懸液。理論上，干細(xì)胞移植越多療效越好，但干細(xì)胞移植量增加會(huì)引起血管栓塞等并發(fā)癥，而具體需移植多少細(xì)胞數(shù)量才適合人體，現(xiàn)無詳細(xì)報(bào)道，需大量臨床研究來探討最適合的細(xì)胞數(shù)量。為探索骨髓干細(xì)胞對人類肝損傷的治療作用，我們在參考國內(nèi)外大量研究的基礎(chǔ)上，將骨髓干細(xì)胞應(yīng)用于肝病治療。本研究中，對8例患者均采用自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植注入細(xì)胞懸液約1.0×1010個(gè)細(xì)胞，觀察移植前后肝功能改善和恢復(fù)情況，肝功能檢查白蛋白逐漸增加、血清膽紅素逐漸下降，從而表明骨髓干細(xì)胞肝移植能改善肝功能。8例臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，肝功Child分級(jí)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

表 移植術(shù)前、術(shù)后近期肝功變化

3.2 骨髓干細(xì)胞移植不足探討 雖然骨髓肝細(xì)胞移植有一定臨床應(yīng)用，也取得了一些成績，但最近有研究證實(shí)一些癌瘤干細(xì)胞也是由成人干細(xì)胞分化而來，如胃癌可以直接起源于骨髓干細(xì)胞，肝癌起源是否也與成體干細(xì)胞有關(guān)尚不明確。Cerec等[8]研究發(fā)現(xiàn)肝臟干細(xì)胞具有極強(qiáng)的可塑性，在其轉(zhuǎn)分化并增殖為肝細(xì)胞的同時(shí)具有分化成腫瘤細(xì)胞的潛能。Chiba等[9]研究發(fā)現(xiàn)肝臟干細(xì)胞的自我更新失調(diào)可能是肝癌發(fā)生的早期改變。由于本組病例較少，隨訪時(shí)間較短，是否會(huì)引起腫瘤，有待今后工作中加強(qiáng)隨訪，既然目前一些研究提出可能引起腫瘤發(fā)生問題，也應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。

3.3 臨床應(yīng)用前景與展望 國內(nèi)外大量動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究已取得了較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化效果較滿意，但類似研究數(shù)量較少，隨訪觀察時(shí)間較短，其長期療效有待進(jìn)一步觀察。我們認(rèn)為骨髓干細(xì)胞在肝硬化的治療方面具有良好的應(yīng)用前景，但目前其臨床應(yīng)用尚處于起步階段，有關(guān)骨髓干細(xì)胞的采集量、移植數(shù)量、移植途徑、移植治療肝病的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效等問題仍需要大量長期臨床觀察。

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