邱清華 彭玉璽 齊昕 張玉蘭 張麗潔

前言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，已廣泛應(yīng)用于糖尿病合并冠心病患者的治療，但是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄也明顯升高，糖尿病患者不論是否使用胰島素治療，多支病變行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后一年的靶血管再次血管重建比例明顯高于其他冠心病患者，且1年生存率較低[1]，因支架內(nèi)再狹窄接受再次PCI的糖尿病患者遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率也明顯高于非糖尿病患者[2]。我院以2006年1月至2009年1月在心內(nèi)科住院的153例糖尿病合并冠心病的患者均因嚴(yán)重冠脈狹窄行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

1、我院以2006年1月至2009年1月在心內(nèi)科住院的153例糖尿病合并冠心病的患者均因嚴(yán)重冠脈狹窄行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。

2、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)：根據(jù)美國(guó)心臟病變學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）冠狀動(dòng)脈造影指南，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)造影結(jié)果確定冠狀動(dòng)脈狹窄程度。按狹窄累及左冠狀動(dòng)脈的左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)，將病變分為1支、2支或3支病變，如顯著累及左主干計(jì)為2支病變。根據(jù)Gensini積分在1～20分之間的為輕度病變，大于20分的為重度病變。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后成功定義：殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓研究（TIMI）3級(jí)血流，住院期間未發(fā)生心臟事件。支架內(nèi)再狹窄（ISR）定義：隨訪冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，靶病變處管腔直徑狹窄≥50%。

3、DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有DM癥狀，空腹血糖超過(guò)7.0mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖超過(guò)11.1mmol/L，和（或）已確診為DM并經(jīng)治療者。無(wú)明確DM病史的研究對(duì)象均行葡萄糖耐量試驗(yàn)。

4、藥物治療：所有患者至少術(shù)前3d開(kāi)始口服氯吡格雷75mg，1次/d，或術(shù)前1d口服負(fù)荷量300mg，繼之75mg，1次/d，連續(xù)使用6～12個(gè)月。同時(shí)服用阿司匹林100mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。長(zhǎng)期服用他汀類調(diào)脂藥物。DM患者以飲食治療和（或）藥物治療控制血糖。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用步長(zhǎng)腦心通膠囊4粒，3次/口服，連用兩周。

5、隨訪：6個(gè)月行血管超聲、冠狀動(dòng)脈造影和臨床檢查終點(diǎn)。主要終點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈造影隨訪支加強(qiáng)內(nèi)容積阻塞%（內(nèi)膜增生容積/支架容積）×100（IVUS）。二次再狹窄＞50%DS。臨床終點(diǎn)：6 個(gè)月內(nèi)死亡、MI、支架再狹窄的聯(lián)合發(fā)生率。

結(jié)果

1、治療組與對(duì)照組患者的冠狀動(dòng)脈病變比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組比較在病變的不同部位治療組均明顯高于對(duì)照組，治療組冠心病患者多為雙支或三支病變，而對(duì)照組則以單支病變居多，具體到每支病變的狹窄程度上，治療組中度和重度狹窄患病率明顯升高對(duì)照組則多為輕度狹窄病變，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有非常顯著性（P＜0.01）。冠脈事件的發(fā)生，馮六六等研究發(fā)現(xiàn)[4]也證實(shí)他汀類藥物可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少血小板聚集，血栓形成和血管炎癥，大劑量他汀在降低膽固醇的同時(shí)也降低了副作用，更有效地降低LDC-C降低冠心病危險(xiǎn)因素[5]。

步長(zhǎng)腦心通具有調(diào)脂、抗氧化等多種作用[6]能增加腦供血改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)血管內(nèi)皮功能及降低和控制心血管疾病危險(xiǎn)因素[7]，其中黃芪對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞有保護(hù)作用，改變血液流通；川穹具有抗凝、抑制血小板凝聚，擴(kuò)張血管保護(hù)血管內(nèi)皮、抗氧化等藥理作用，丹參有降血脂抗氧化作用，更重要的是它具有明顯抗炎作用[8]，辛伐他汀和腦心通膠囊顯著降低血清膽固醇和LDL的水平，其中辛伐他汀降

表1 治療組與對(duì)照組冠狀動(dòng)脈病變比較（例）

2、治療組與對(duì)照組隨訪事件發(fā)生率見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，支架植入后，治療組能有效減少支架內(nèi)增生，再狹窄發(fā)生率降低，能明顯改善臨床預(yù)后。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有非常顯著性（P＜0.01）。

表2 治療組與對(duì)照組隨訪事件發(fā)生率比較

討論

DM患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄可能是由于胰島素抵抗導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，誘導(dǎo)血小板聚集并激活生長(zhǎng)因子，加速平滑肌細(xì)胞和炎性細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生活躍，PCI術(shù)后，抗血小板治療是預(yù)防支架血栓及全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的基石，藥物支架值入后，遲發(fā)支架內(nèi)血栓形成的原因多種多樣，如具有血栓形成高危因素（糖尿病等）、多支血管病變、長(zhǎng)病變伴有血栓負(fù)荷，值入多枚藥脫支架及存在阿斯匹林抵抗，糖尿病是PCI術(shù)后臨床獲益不佳的重要因素[3]，他汀類藥物是一種3羥-3甲基戊二酸輔酶A還原酶抑制劑，可以通過(guò)減少低密度脂蛋白、膽固醇和其他機(jī)制降低脂的效果更顯著，兩種藥物均可以通過(guò)降低血脂水平穩(wěn)定易損斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減弱對(duì)冠脈支架置入的炎癥反應(yīng)而降低支架內(nèi)再狹窄，減少冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。

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