初虹 林振文 周霞平 竇永充

介入化療有別于傳統(tǒng)的靜脈化療，具有局部化療藥物濃度高、局部殺滅腫瘤效果明顯、全身副作用輕等優(yōu)點，已經(jīng)在多種婦科惡性腫瘤的輔助治療中顯示出重要的作用[1,2]。子宮內(nèi)膜癌對化療較敏感，已有研究表明術(shù)前化療具有積極的臨床療效，但對于術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)的治療效果，仍未見足夠臨床病例報道。我們對8例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的患者進行雙側(cè)超選擇髂內(nèi)動脈灌注化療術(shù)（以下簡稱介入化療），初步取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2006年1月病理確診為子宮內(nèi)膜癌并行子宮全切術(shù)后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)的病例8例，年齡45～60歲，中位年齡55歲。影像學(xué)必須包括介入治療前后CT和/或MRI。病理組織學(xué)檢查：均為內(nèi)膜樣腺癌。8例患者中介入治療僅4療程者1例，僅5療程者1例，余6例均接受6療程治療，每程介入治療時間間隔4周。化療方案：表阿霉素50～60mg、順鉑60mg、絲裂霉素10mg。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例均有臨床癥狀。以陰道不規(guī)則排血性分泌液為主者6例（75.0%），2例（25.0%）以下腹脹為主。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

均主要為盆腔包塊，大小3×2cm至6×6cm，其中以陰道殘端復(fù)發(fā)為主者6例（75.0%），附件區(qū)腫塊為主者2例（25.0%）。

1.4 方法

采用Seldinger技術(shù)先后分別行雙側(cè)股動脈穿刺，引入4FYashiro導(dǎo)管，運用導(dǎo)管操作技術(shù)，將導(dǎo)管頭端分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA），確定病變部位的腫瘤供血動脈后，再避開臀上動脈，超選擇將導(dǎo)管插至腫瘤供血動脈或供血區(qū)域，根據(jù)雙側(cè)腫瘤血供多少分配化療藥物劑量比例。灌注方法為留置導(dǎo)管予輸液泵持續(xù)動脈灌注。常規(guī)水化及抗感染治療3天。

1.5 療效觀察及評價

1.5.1 療效觀察方法

①觀察介入治療后臨床癥狀緩解率；②觀察術(shù)后并發(fā)癥；③每次介入術(shù)后4周復(fù)查CT/MRI，評價腫瘤變化。

1.5.2 療效評價

①臨床癥狀緩解率。癥狀是指腫瘤所致的疼痛、墜脹、大小便困難、下肢腫脹、陰道排液或出血等。分為：0：完全緩解；1：明顯緩解；2：中度緩解；3：輕度緩解；4：未緩解。0～2為總緩解率。②腫塊消退的標準：CR為完全消退；PR 為腫塊體積兩徑乘積縮小50 %以上；SD為腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)；PD為腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。CR加PR為有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀緩解情況

2例臨床癥狀完全緩解，4例明顯緩解，中度緩解、輕度緩解各1例，見表1，癥狀總緩解率達75.0%（6/8）。其中以陰道流血術(shù)后癥狀改善最顯著，緩解率達100%（6/6）。

2.2 腫塊大小變化

見圖1～2。CR1例，PR3例，SD3例，PD1例，近期有效率為50.0%（4/8），見表2。3例獲二次手術(shù)切除，占37.5%，隨訪3年生存率50.0%（4/8）。

2.3 介入術(shù)中造影表現(xiàn)

首次造影時以髂內(nèi)動脈臟支分支增多、紊亂為主要征象，常由多個臟支共同發(fā)出多支細小腫瘤血管，多數(shù)缺乏粗大腫瘤動脈，實質(zhì)期見腫瘤染色，見圖3。導(dǎo)管避開臀上動脈后，插至主要腫瘤供血動脈內(nèi)或其開口附近進行化療藥物灌注。經(jīng)介入治療后，腫瘤血管顯著變細、稀疏或消失，腫瘤染色減小或消失，見圖4。

表1 介入治療療程與臨床癥狀緩解的關(guān)系

表2 介入治療療程與腫塊大小變化的關(guān)系

2.4 毒副反應(yīng)及并發(fā)癥

主要為臀部疼痛、下腹痛、惡心、嘔吐、納差、下肢疼痛等，多數(shù)經(jīng)對癥處理1～7天后均緩解。3例出現(xiàn)臀部疼痛、下肢疼痛者，考慮與盆壁肌肉、腰骶部神經(jīng)的化療損傷有關(guān)，予營養(yǎng)神經(jīng)、紅外線燈局部照射及對癥治療后逐漸緩解。骨髓抑制1～2度，未見明顯肝腎功能損害及嚴重骨髓抑制病例。

2.5 隨訪情況

所有病例均得到隨訪，3年生存率50.0%（4/8），中位生存時間3年2月。其中3例獲得二次手術(shù)切除機會，術(shù)后患者均至今存活。

3 討論

3.1 介入化療的優(yōu)勢

介入化療時藥物直接進入腫瘤供血動脈和腫瘤灶，局部的化療藥物濃度較靜脈化療時顯著增高，有研究認為療效可提高2～10倍[3]。本組觀察結(jié)果表明，超選擇髂內(nèi)動脈灌注化療治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)病灶，臨床癥狀總緩解率75.0%，腫瘤有效率為50.0%，3例獲二次手術(shù)切除，提示該方法是治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的一種確實有效的輔助方式。此外，本研究中化療毒副反應(yīng)較輕，這可能與藥物直接進入腫瘤組織，避免了先經(jīng)肝、腎等組織而被破壞及排泄，同時化療藥劑量較靜脈化療大幅降低，故而大大減少了化療藥物對肝、腎、血液系統(tǒng)的毒副反應(yīng)有關(guān)。

3.2 介入化療毒副反應(yīng)的發(fā)生與避免

圖1 介入化療前MRI表現(xiàn)：T1WI顯示陰道殘端復(fù)發(fā)灶，如箭頭所示。

圖2 介入化療后MRI表現(xiàn)：T1WI顯示陰道殘端復(fù)發(fā)灶消失，如箭頭所示。

圖3 子宮內(nèi)膜癌盆腔復(fù)發(fā)病灶治療前DSA表現(xiàn)：動脈期見多支細小腫瘤血管，如箭頭所示。

圖4 盆腔復(fù)發(fā)病灶行介入治療后DSA表現(xiàn)：動脈期腫瘤血管顯著減少，如箭頭所示。

內(nèi)動脈發(fā)出多支臟支及壁支血管，支配盆腔臟器及盆壁、臀部肌肉及神經(jīng)，故化療反應(yīng)以臀部疼痛、下腹痛、下肢疼痛較常見，這就要求超選擇插管時盡可能插管至腫瘤靶動脈。由于盆腔復(fù)發(fā)病灶的動脈血供多數(shù)不太豐富，因此，在缺乏主要腫瘤靶血管的情況下，應(yīng)盡量將導(dǎo)管置于發(fā)出腫瘤血管的開口區(qū)域附近，同時避開臀上動脈。留置導(dǎo)管時注意確實固定導(dǎo)管位置防止移位，在灌注化療過程中若患者出現(xiàn)較明顯臀部疼痛、下腹痛或下肢疼痛時，應(yīng)提高警惕，必要時再行造影明確。本研究中3例病例出現(xiàn)臀部疼痛、下肢疼痛，其中1例癥狀持續(xù)時間較長，與早期臨床觀察經(jīng)驗不足有關(guān)，發(fā)生此類情況亦不必過于驚慌，予營養(yǎng)神經(jīng)、紅外線燈局部照射及對癥治療后癥狀均可緩解。

3.3 本研究的不足

內(nèi)動脈灌注化療是局部化療，因此僅適合單純盆腔復(fù)發(fā)病例。雖然本研究中近期有效率為50.0%，提示該方式是繼傳統(tǒng)靜脈化療、放療及內(nèi)分泌治療后的另一有效輔助治療方式，但綜合治療的原則仍然必須堅持[4-6]。本研究中3例病例經(jīng)二次手術(shù)切除后至今存活，說明了綜合治療的重要性和必要性。此外，本研究例數(shù)尚不多，仍待進一步的病例積累總結(jié)。

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