董進文 廖順明 路融 萬志兵 王坦新

膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得了較好的治療效果，我院自2000年以來，共治療患者1800多例，現(xiàn)將治療2年以上的隨訪結(jié)果及診治體會報道如下，以供同道商榷。

1 資料與方法

對凡在我院接受膠原酶溶解術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病人，治療時間已2年以上的患者，通過隨機電話回訪，按改良的Macnab療效評定標準，優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，工作、勞動不受限制。良：偶有非神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前體征明顯改善，可從事輕體力勞動，不需服用鎮(zhèn)痛藥?？桑喊Y狀和體征有些改善，但仍疼痛，活動受一定限制，偶有服用鎮(zhèn)痛藥。差：仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥中遠期療效的顯示男608人，女592人；年齡16～83歲，平均49.5歲；治療2年者289人，優(yōu)良率90.10%；3年者324人，優(yōu)良率89.70%；4年者231人，優(yōu)良率86.10%；5年者198人，優(yōu)良率85.32%；5年以上158人，優(yōu)良率在85.40%；總體優(yōu)良率87.40%，隨訪結(jié)果見表1。

2.2 影響因素 影響膠原酶療效的因素較多，除了選擇恰當?shù)倪m應(yīng)證及準確無誤的穿刺技術(shù)以外，發(fā)病年齡以及病程的長短也與療效有著十分緊密的關(guān)系。

2.2.1 發(fā)病年齡與療效關(guān)系隨訪結(jié)果見表2。

2.2.3 病程與療效關(guān)系隨訪結(jié)果見表3。

2.3 并發(fā)癥 膠原酶硬膜囊前間隙注射的安全性已有大量實驗及臨床證據(jù)充分予以了證實；但臨床應(yīng)用過程中還存在一定程度的并發(fā)癥，從隨訪的1200例病例中，主要存在以下并發(fā)癥狀，其結(jié)果見表4

3 討論

近年來膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其療效已為眾多理論研究及臨床實踐所證實。

3.1 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥中遠期療效 其近期有效率各家報道不一，多在90%以上，有的高達96%[1]。膠原酶能夠選擇性溶解構(gòu)成腰椎間盤主要結(jié)構(gòu)的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白，正確恰當?shù)倪x擇適應(yīng)證，準確無誤的穿刺到位，使藥達病所，酶達底物，不僅可以取得優(yōu)良的近期療效，也可以取得良好的遠期療效。目前介入醫(yī)師在臨床醫(yī)療實踐中總結(jié)出了多種穿刺治療方法，其技術(shù)優(yōu)點各有千秋，但合適的個體化治療方式應(yīng)大力提倡，多種方式聯(lián)合應(yīng)用，可以取得取長補短，提高療效的效果。本組調(diào)查結(jié)果顯示，其兩年以上的中遠期優(yōu)良率均在87%以上。從回訪信息中大多數(shù)患者臨床癥狀改善時間均在3個月之后，半年以后趨于穩(wěn)定且無反復(fù)，患者疼痛、酸脹、抽搐等癥狀改善較早，麻木和皮膚發(fā)涼等癥狀改善明顯遲緩，個別病例持續(xù)一年以上，這可能與觸覺神經(jīng)纖維受損害后恢復(fù)緩慢有關(guān)。

3.2 療效影響因素 影響膠原酶療效的因素較多，適應(yīng)證的恰當選擇對治療效果是十分重要的因素，寬泛的選擇適應(yīng)證勢必導(dǎo)致優(yōu)良率、有效率的降低。而準確熟練的穿刺技術(shù)是保證治療有效的關(guān)鍵。從回訪的資料中年齡及病程的長短對療效有很大關(guān)系，老年患者有效率略低于青壯年患者，病程長者優(yōu)良率及有效率低于病程短者，這可能與椎間盤組織退行性變和較長時間的突出物脫水、表面毛細血管增生包繞及鈣質(zhì)沉積，影響膠原酶與底物結(jié)合等因素有關(guān)[2]。相關(guān)研究結(jié)果還顯示膠原酶的濃度與治療效果呈正相關(guān)性[3,4]，但一次最大用藥量不宜超過3600個單位，分次注射最好要間隔半年以上，且用藥以后要嚴密監(jiān)控病人，嚴防過敏事件發(fā)生。

3.3 不良事件與防治 硬膜囊前間隙注射膠原酶的安全性，有相當?shù)奈墨I做了研究和報道，但在臨床實踐過程中，還時有發(fā)生，盡管手術(shù)過程中負壓和脊麻延遲實驗陰性，但術(shù)后還有一部分病人出現(xiàn)頭痛、惡心或嘔吐等蛛網(wǎng)膜化學(xué)刺激癥狀，我們推測在穿刺過程中有可能穿刺針刺破了脊膜囊而導(dǎo)致了少量膠原酶滲入到蛛網(wǎng)膜下腔，而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜刺激表現(xiàn)，遇到該類病人，介入醫(yī)生要高度重視，積極處置，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，通常為防止脊髓損傷性改變，可給予病人三天量的甘露醇脫水，20～30mg地塞米松靜脈滴注并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥治療；癥狀嚴重者可立即施行腦脊液置換手術(shù)。術(shù)后患者反應(yīng)性癥狀加重，一周后仍不能緩解者應(yīng)及時行椎管內(nèi)阻滯治療，盡快緩解患者癥狀。腰椎間盤術(shù)后感染是臨床上處理比較棘手的問題，遇有這樣的患者保持大劑量抗生素治療，療程不少于三周；如不奏效應(yīng)及時手術(shù)切開并置管抗生素沖擊治療。此外對術(shù)后尿潴留患者，應(yīng)及時導(dǎo)尿并給予相應(yīng)對癥處理。馬尾神經(jīng)綜合征是腰椎間盤突出少見的合并癥，一旦術(shù)后出現(xiàn)，必須盡快動員病人手術(shù)治療，以免耽誤治療時機而造成難以挽回的后果[5]。

表1 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥中遠期療效

表2 發(fā)病年齡與療效關(guān)系果

表3 病程與療效關(guān)系

表4 膠原酶溶解術(shù)后并發(fā)癥

4 結(jié)論

本組膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥后遠期療效優(yōu)良率在87%左右，與臨床外科手術(shù)治療遠期療效相當，其安全、便捷及微創(chuàng)、痛苦小、顯效率高，是一項惠及廣大患者的可信治療技術(shù)。嚴格掌握適應(yīng)證、熟練準確的操作技術(shù)，積極防止和處理并發(fā)癥可進一步提高治療的優(yōu)良率和有效率。

[1]王義清, 王執(zhí)民, 張洪新, 等. 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥1600例[J]. 第五屆全國介入放射學(xué)術(shù)大會論文集，2002, 5: 43-44.

[2]王希銳, 董進文, 廖順明, 等. 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志. 2000, 22(3): 140-141.

[3]金星, 楊春生, 宋今詞, 等. 不同劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國骨傷, 2000, 13(3): 155-156.

[4]王希銳, 董進文, 廖順明等. 椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù)的療效與劑量依賴性臨床觀察[J]. 中華世界綜合醫(yī)學(xué)雜志. 2001, 1(2): 10-11.

[5]董進文, 路融. 膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥中的誤診誤治分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2008, 10: 51-52.