劉鐵成,王麗萍,周升柱,曹利艷,柳克祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,吉林長春130041)

腰硬聯(lián)合麻醉是我國最常用麻醉方法之一[1],腰痛是腰硬聯(lián)合麻醉的常見并發(fā)癥[2]。一般認(rèn)為其是由于硬膜外麻醉穿刺損傷所致。硬膜外穿刺有正中入路和旁入路兩種方法,旁入路硬膜外穿刺可以避免棘上韌帶和棘間韌帶的損傷,本研究擬評價(jià)不同入路腰部硬膜外穿刺對術(shù)后腰痛發(fā)生的影響。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)患者100例,年齡 18-60歲,男42例,女58例,無重要器官、系統(tǒng)疾病、脊柱活動(dòng)正常,下列患者除外:①繼往有腰背疼痛病史者;②脊柱嚴(yán)重畸形者;③接受皮質(zhì)激素治療者;④硬膜外腔不能順利置人硬膜外導(dǎo)管者。

1.2 方法 100例患者隨機(jī)分為2組,即正中入路組(M組)和旁入路組(P組),每組50例。所有腰硬聯(lián)合麻醉穿刺均由同一麻醉科醫(yī)師完成?；颊哂覀?cè)臥位,穿刺間隙為L2-3棘突間隙,如穿刺困難,改為L3-4棘突間隙,穿刺部位用2%利多卡因2-3 ml局部浸潤麻醉,穿刺采用18號(hào)Tuohy針。M 組于棘突間隙正中處,穿刺針與皮膚垂直穿刺;P組于棘突間隙向右旁開2 cm處,穿刺針與矢狀面角度大約為30°,直抵椎板,稍退針沿椎板上緣進(jìn)入。以落空感和注氣阻力消失為進(jìn)入硬膜外腔標(biāo)志[3],再使用腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔,注入0.75%布比卡因2.0 ml,遂退出腰麻針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。所有患者均不采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

記錄穿刺困難病例(穿刺2次或2次以上、更換穿刺間隙均定為穿刺困難)。隨術(shù)后隨訪由另一麻醉科醫(yī)師完成,隨訪者不知道采用何種穿刺途徑,術(shù)后隨訪7天,局麻藥作用消失后出現(xiàn)的以穿刺點(diǎn)為中心的疼痛酸脹不適、穿刺點(diǎn)及相鄰棘突壓痛、腰背部活動(dòng)障礙以及向下放散的疼痛或感覺改變作為穿刺所致腰背痛并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),對術(shù)后第7天有腰痛的患者在術(shù)后第6周末采用電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用成組 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 與M組比較,P組術(shù)后第2天腰痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后第7天和第6周末的腰痛發(fā)生率降低(P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后腰痛發(fā)生率的比較

2.3 M組穿刺困難9例,其中更換穿刺間隙2例,P組穿刺困難4例,無更換穿刺間隙病例。P組一次穿刺成功率明顯高于M組(P＜0.05)。各組穿刺困難患者術(shù)后腰痛發(fā)生率明顯高于穿刺一次成功患者的發(fā)生率,見表2。

表2 兩組穿刺一次成功與穿刺困難患者術(shù)后腰痛發(fā)生情況的比較

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉后出現(xiàn)腰痛并不少見,這種腰痛雖然比較輕微并且有一定的自愈性,但有時(shí)持續(xù)數(shù)周甚至更長時(shí)間,一定程度上給患者增加了痛苦。有關(guān)硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生率報(bào)道不一,佟永生[4]報(bào)告為 2%,丁正年等[5]報(bào)告為 28%,曲成業(yè)等[6]報(bào)告為44%。本研究結(jié)果表明正中入路組和旁入路組術(shù)后第 2天腰痛發(fā)生率分別為34%和26%,與以往報(bào)道類似,而兩組之間無明顯差異,術(shù)后第7天和第6周末時(shí)旁入路組腰痛發(fā)生率明顯低于正中入路組,考慮為:旁入路組采用棘突間隙旁開2 cm,而不是傳統(tǒng)的旁開1.5 cm的穿刺方法[7],不但完全避開了棘上韌帶的損傷,也避開了對棘間韌帶的損傷,通過肌肉、肌筋膜、黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。從組織學(xué)上來說,棘上韌帶、棘問韌帶和黃韌帶的血液供應(yīng)少。損傷后周圍組織細(xì)胞充血、水腫使韌帶的血供進(jìn)一步減少,受損部位纖維組織不利于修復(fù)。損傷后的韌帶局部可發(fā)生無菌性炎癥,而棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等結(jié)合部位富含有豐富的神經(jīng)纖維,組織細(xì)胞的傷害性刺激激活了神經(jīng)纖維末梢致痛物質(zhì)的釋放,導(dǎo)致疼痛發(fā)生和疼痛程度增加。而肌肉組織疏松,血運(yùn)豐富,富有彈性,損傷后易于恢復(fù)。術(shù)后1-2d的腰痛為穿刺針引起的局部組織損傷、充血及反射性肌痙攣所致,故術(shù)后第2天腰痛發(fā)生率未見明顯異常;隨著時(shí)間的延長,局部炎癥的吸收,疼痛程度逐漸減輕,但棘上韌帶和棘間韌帶的損傷修復(fù)較慢,成為中長期腰痛的主要原因,使M組術(shù)后第7天和第6周末的腰痛發(fā)生率明顯降低。

反復(fù)穿刺和多點(diǎn)穿刺使局部損傷加重,是造成穿刺術(shù)后腰痛的另一個(gè)主要因素[8]。正中入路組硬膜外穿刺困難發(fā)生率高于旁人路組,除與患者年齡較大韌帶鈣化有關(guān)外,還與椎板間隙的變化有關(guān)。Boon[9]等報(bào)道椎板間隙隨年齡的增大而變窄,Grau[10]等經(jīng)超聲證實(shí)旁人路穿刺比正中入路具有更寬的間隙。

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