尹肖睿,王德杭,夏 巍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇南京,210029)

近年來,乳腺的常規(guī)健康檢查已經(jīng)越來越受到人們的重視,伴隨著物質(zhì)文化水平的提高和社會(huì)競爭的紛繁復(fù)雜以及來自各方壓力的困擾,婦女的乳腺疾病發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重威脅著女性的身心健康和生活品質(zhì)。乳腺疾病的診斷尤其是乳腺腫瘤的良、惡性鑒別是乳腺診治的重點(diǎn)和難點(diǎn),也是臨床治療的重要參考依據(jù),在病人手術(shù)方案的制定和優(yōu)化上起著舉足輕重的作用,能最大程度上確?；颊叩纳媛屎蜕钯|(zhì)量[1-2],在乳腺疾病的診治中有著極其重要的地位,過去多用X線鉬靶攝片檢查,隨著醫(yī)療科技水平的日新月異,全野數(shù)字化鉬靶(FFDM)已用于臨床,在技術(shù)上明顯提高了乳腺疾病良、惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性,一般認(rèn)為其在脂肪型乳腺中癌腫檢出閾值2.1 mm～2.6 mm[3],而文獻(xiàn)報(bào)道FFDM在致密性乳腺背景下的腫塊的檢出具有很大的優(yōu)越性[4],這些為乳腺疾病良、惡性鑒別診斷提供了可靠的技術(shù)基礎(chǔ),本文對行全數(shù)字化鉬靶和模擬數(shù)字化鉬靶的各280例患者的影像及病理結(jié)果進(jìn)行各方面的對比分析,探討FFDM的優(yōu)越性及在良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

選取本院2005年1月～2006年10月模擬數(shù)字化鉬靶即計(jì)算機(jī)X線攝影(CR)檢查279例,其中91例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí);2007年11月～2008年10月經(jīng)全數(shù)字化鉬靶檢查279例,其中121例行手術(shù)病理證實(shí)?；颊呔鶠榕?年齡31～75歲,平均44歲,患者中352例均有乳房脹痛癥狀,181例有乳頭溢液癥狀,有38例無明顯不適偶然自檢捫及腫塊,12例以往曾有外傷史,皮膚紅、腫、熱、痛患者5例,哺乳后捫及腫塊患者35例,兩側(cè)不對稱患者20例,健康體檢發(fā)現(xiàn)異常者17例,乳頭凹陷患者15例,皮膚增厚患者9例,腋部疼痛患者38例。所有患者均選擇在月經(jīng)結(jié)束后3～5 d進(jìn)行,且都避開哺乳期。

全數(shù)字化鉬靶采用美國GE公司最新Senographe 2000 D型全野數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機(jī),而CR采用AGFA公司,鉬靶機(jī)采用GE公司Senographe 800T,拍攝的常規(guī)體位均為頭尾位(CC位)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO),由兩名攝片經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員參與拍攝,必要時(shí)加照側(cè)位片(ML)。

依據(jù)美國BI-RADS系統(tǒng),X線報(bào)告對病灶的評估標(biāo)準(zhǔn),對所有的病例進(jìn)行分級評估,將4A級以上的病灶定為相對惡性,因?yàn)樵u級3級病變惡性可能性小于2%[5],故3級以下的定為相對良性,所得結(jié)果與病理結(jié)果相對照,計(jì)算良、惡性病例的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)FFDM檢查在乳腺疾病診斷中的具體征象與病理類型相對照

其中局部密度增高,且呈向心性2例,術(shù)后證實(shí)為黏液腺癌,占總例數(shù)的1.5%;單純結(jié)節(jié)/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻共26例,其中8例為囊腫,18例為纖維腺瘤,占總例數(shù)的21.5%;腫塊伴周圍毛刺,分葉14例均為浸潤性導(dǎo)管癌,占總例數(shù)的11%;腫塊伴簇狀多形性鈣化16例為浸潤性導(dǎo)管癌,占總例數(shù)的13%;腫塊呈低密度,邊界光滑7例,其中3例為囊腫,1例為錯(cuò)構(gòu)瘤,3例為脂肪瘤,占總例數(shù)的6%;腫塊密度不均,伴鈣化,邊界光滑9例,其中2例纖維腺瘤,2例囊腫,3例錯(cuò)構(gòu)瘤,2例脂肪瘤,占總例數(shù)的7.5%;單純簇狀多形性鈣化,結(jié)構(gòu)扭曲,血管增粗9例均為導(dǎo)管內(nèi)原位癌,占總例數(shù)的7.5%;斑片狀鈣化、粗點(diǎn)狀圈狀鈣化,伴結(jié)節(jié)影10例,其中4例為纖維腺瘤,1例為錯(cuò)構(gòu)瘤,5例為增生性改變,占總例數(shù)的8%;腺體呈斑片狀增生伴/不伴導(dǎo)管增生 20例,均為乳腺增生癥,占總例數(shù)的17%;腺體結(jié)構(gòu)扭曲8例,1例粘液腺癌,4例浸潤性導(dǎo)管癌,3例導(dǎo)管內(nèi)原位癌,占總例數(shù)的7%。

2.2 統(tǒng)計(jì)模擬數(shù)字化鉬靶檢查X線征象與病理類型對照

局部密度增高8例,2例囊腫,1例錯(cuò)構(gòu)瘤,2例黏液腺癌,2例浸潤性導(dǎo)管癌,1例導(dǎo)管內(nèi)原位癌,占總例數(shù)的9%;單純結(jié)節(jié)/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻16例,其中14例纖維腺瘤,2例囊腫,占總例數(shù)的18%;腫塊伴周圍結(jié)構(gòu)欠清15例,其中4例纖維腺瘤,3例囊腫,2例黏液腺癌,6例浸潤性導(dǎo)管癌,占總例數(shù)的17%;腫塊伴鈣化14例,6例纖維腺瘤,8例浸潤性導(dǎo)管癌,占總例數(shù)的14%;腫塊密度不均,邊界光滑2例,為錯(cuò)構(gòu)瘤,占總例數(shù)的2%;斑片狀鈣化、粗點(diǎn)狀圈狀鈣化,伴結(jié)節(jié)影8例,6例為纖維腺瘤,2例為錯(cuò)構(gòu)瘤,占總例數(shù)的9%;多發(fā)性鈣化,結(jié)構(gòu)紊亂10例,其中1例錯(cuò)構(gòu)瘤,5例浸潤性導(dǎo)管癌,4例導(dǎo)管內(nèi)原位癌,占總例數(shù)的11%;結(jié)構(gòu)紊亂18例,2例錯(cuò)構(gòu)瘤,11例浸潤性導(dǎo)管癌,5例導(dǎo)管內(nèi)原位癌,占總例數(shù)的20%。

全數(shù)字化與模擬數(shù)字化鉬靶術(shù)前X線診斷結(jié)果與術(shù)后良、惡性病理結(jié)果相對照,如表1。

表1 術(shù)后良、惡性病理結(jié)果相對照

依據(jù)表1分別計(jì)算FFDM與模擬數(shù)字化鉬靶在乳腺疾病良、惡性鑒別中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性:模擬數(shù)字化鉬靶的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性依次為:64.2%、63.2%、63.7%;而FFDM 的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性依次為:86.7%、79.4%、82.6%。2者之間差異顯著。

3 討 論

3.1 分析FFDM較CR模擬數(shù)字化鉬靶在成像原理和技術(shù)方面的優(yōu)勢對比

FFDM的成像原理及其技術(shù)優(yōu)勢:FFDM是在專用計(jì)算機(jī)控制下直接讀取平板探測器記錄的影像信息,經(jīng)過計(jì)算機(jī)后處理程序,使模擬信號(hào)經(jīng)過采集、模/數(shù)轉(zhuǎn)換后直接進(jìn)入計(jì)算機(jī)中進(jìn)行存儲(chǔ)、分析和保存,所以又稱為直接數(shù)字化攝影系統(tǒng),它實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)成像,消除了散射效應(yīng),幾乎杜絕了轉(zhuǎn)換過程中的信息丟失,得到清晰度、對比度、分辨率更高的圖像,另外還縮短了成像時(shí)間,降低了曝光劑量,有研究[6]表明,即使是小劑量的放射線也能增加乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn),因此減少了X線對人體的輻射損傷。FFDM在本組研究中所拍攝乳腺圖像,281例患者中,所有的圖像均能同時(shí)清晰顯示皮膚、皮下組織、乳頭、乳暈和腺體,MLO位能夠?qū)⒁赶铝馨徒Y(jié)、腺體、鈣化等一一顯示,只有2例患者由于腺體過于豐富、乳腺體積過大,腋部組織分兩次拍攝才得以全面顯示,其余均能很全面的顯示需要觀察的信息,避免了拍攝所致漏診的可能性。另外,由于強(qiáng)大的圖像后處理工作站的應(yīng)用,FFDM能夠清晰顯示乳腺的細(xì)微結(jié)構(gòu)和密度的改變,這在致密性乳腺的拍攝中由為重要。在GE公司全數(shù)字化鉬靶的專用顯示屏上,通過改變窗寬、窗位、亮度、對比度、圖像反轉(zhuǎn)、放大或縮小等調(diào)節(jié),能夠顯示0.05 mm的微小鈣化[7],這在臨床觸診陰性的患者檢查中有著重要的意義。

CR模擬數(shù)字化鉬靶的相關(guān)原理及技術(shù)應(yīng)用:CR模擬數(shù)字化鉬靶是由乳腺專用IP板代替?zhèn)鹘y(tǒng)的屏膠系統(tǒng),不能消除散射的影響,不能實(shí)時(shí)成像,成像時(shí)間長,圖像信息有一定的丟失,致使圖像質(zhì)量下降,不能很好的同時(shí)顯示各種組織,雖然通過改變一些技術(shù)參數(shù),可以優(yōu)化圖像質(zhì)量,但這取決于患者乳腺的密度,對于致密性乳腺,特別是年輕女性,腺體密度較高,而皮膚、皮下組織等結(jié)構(gòu)密度相對較低,由于其曝光寬容度較低,即便經(jīng)過局部的后處理,也不能同時(shí)清晰顯示2種密度相差較大的組織。另外對乳腺微細(xì)結(jié)構(gòu)特別是微小鈣化灶的顯示明顯不足,只能通過局部改變對比度和清晰度,提高對鈣化的顯示率,達(dá)到診斷的目的,然而這只能起到補(bǔ)充的作用,不能從根本上改變對細(xì)小鈣化顯示的不足,從而對乳腺早期癌腫、臨床觸診陰性病例極為不利。再者,由于CR拍攝野的局限,腋部結(jié)構(gòu)顯示不夠全面,在淋巴結(jié)和副乳的病變診斷方面明顯欠缺。在本組研究中,281例CR攝片圖像中,有35例患者由于各種各樣的原因重新拍攝。27例患者圖像質(zhì)量達(dá)不到甲級片要求,其中以年輕女性為主,平均年齡37歲,圖像質(zhì)量的欠缺影響了診斷質(zhì)量,使診斷的準(zhǔn)確性有所下降。

3.2 FFDM與模擬數(shù)字化鉬靶對乳腺疾病診斷的價(jià)值對比

FFDM在乳腺各類疾病診斷中的優(yōu)點(diǎn)和不足:FFDM由于是直接數(shù)字化攝影,在成像過程中損失的信息量少,曝光寬容度高,強(qiáng)大的后處理技術(shù)支持等先進(jìn)性決定了圖像的高清晰度、對比度、包容度,從而在本組經(jīng)病理證實(shí)病例中,對各類疾病的診斷的敏感性都比較高,主要分為以下幾點(diǎn)來說明:FFDM對乳腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷:在上述經(jīng)病理證實(shí)的121例患者中,有81例發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影,其中結(jié)節(jié)/腫塊直徑的平均值約2.8 cm,最小的約3 mm,FFDM能夠清晰顯示腫塊/結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,其中邊緣光滑、密度較高的大約26例,其中2例年齡偏大,超過50歲,且局部邊界稍欠清,不伴血管增粗,皮膚、乳暈增厚改變,X診斷不排除Ca可能,其余結(jié)合纖維腺瘤和囊腫的鑒別要點(diǎn)均能正確診斷:①纖維腺瘤多25歲以下,密度和腺體相似或高于腺體,周圍可見暈征,FFDM的高分辨率能夠清晰顯示暈征,為纖維腺瘤的確診提供了依據(jù)。②囊腫多發(fā)生于分葉型乳腺,密度高/略高于腺體,呈橢圓形,縱軸多與胸壁垂直生長。另外55例中有1例因致密性乳腺腺體重疊,邊界顯示不清,導(dǎo)致診斷困難,所以此時(shí)需要結(jié)合高頻超聲檢查[8],同時(shí)可以鑒別囊性或?qū)嵭缘牟∽儭?9例腫塊/結(jié)節(jié)由于伴周圍長短不一毛刺、有淺/深分葉、密度不均勻、周圍血管改變、皮膚和乳暈改變、乳頭回縮、腋部淋巴結(jié)門消失、淋巴結(jié)密度高等等征象支持乳腺癌的診斷,另外簇狀、多形性鈣化聚集,其中以泥沙樣鈣化或者小桿狀、小叉狀鈣化或者含有小桿狀、小叉狀鈣化的混合型鈣化為乳腺癌特有的鈣化,且陳正挺等[9]認(rèn)為,在1 cm2區(qū)域內(nèi)有5個(gè)直徑0.5 mm的鈣化灶即可定為簇狀鈣化而提示乳腺癌,因此乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率得到相應(yīng)的提高。而斑片狀、粗點(diǎn)狀、圈狀鈣化伴結(jié)節(jié)影10例中,有研究結(jié)果表明,螺旋狀鈣化常提示纖維腺瘤,而乳腺增生鈣化多表現(xiàn)為彌漫散在分布,雙側(cè)大致對稱的點(diǎn)彩狀鈣化,通過上述纖維腺瘤的特點(diǎn)以及鈣化的形態(tài)表現(xiàn),能夠較準(zhǔn)確的診斷[10-11]。因此在本組研究中,FFDM在結(jié)節(jié)/腫塊性病變的診斷中的優(yōu)勢明顯,在診斷中避免了一些技術(shù)因素和圖像質(zhì)量問題導(dǎo)致的誤診。

FFDM對單純鈣化病變的診斷:121例中35例均能見到簇狀分布的鈣化灶,其中9例為單純鈣化灶不伴腫塊/結(jié)節(jié)影,鈣化形態(tài)多樣,呈針尖樣、泥沙樣、叉狀、桿狀或混合存在,鈣化較細(xì),最小可達(dá)0.1 mm,據(jù)研究表明乳腺癌約50%以上以微小鈣化灶為特征[12],而在所謂“隱形乳腺癌”中,至少有50%～60%是單獨(dú)憑借鈣化而作出診斷[13],因此FFDM的技術(shù)和后處理等方面的優(yōu)勢凸顯,能夠發(fā)現(xiàn)并清晰顯示微細(xì)鈣化從而在隱形乳腺癌及早期乳腺癌的診斷中起著極為重要的作用,在本組研究中9例單純簇狀鈣化,有3例為混合型含叉狀、桿狀鈣化,4例為泥沙樣鈣化,1例僅見桿狀鈣化,1例僅見叉狀鈣化,這9例病理證實(shí)均為導(dǎo)管內(nèi)原位癌,這與術(shù)前診斷相符合,提高了患者的生活質(zhì)量,避免了延誤病情,降低了死亡率。

FFDM對腺體結(jié)構(gòu)扭曲的診斷:單純的結(jié)構(gòu)扭曲可為惡性病變的唯一征象,因此在診斷時(shí)需特別謹(jǐn)慎,一方面,需結(jié)合周圍組織的改變來幫助診斷,比如說血管的改變,正常人左乳血管較右乳粗,如發(fā)現(xiàn)右乳比左乳粗,應(yīng)警惕,提示短期復(fù)查,排除惡性病變。另外有人認(rèn)為雙乳靜脈直徑比超過1:4,應(yīng)高度提醒惡性可能。另一方面,應(yīng)結(jié)合年齡、家族史等信息,一般超過50歲的老年患者,局部結(jié)構(gòu)扭曲,兩側(cè)乳腺不對稱,應(yīng)高度重視,短期隨訪進(jìn)展,排除惡性病變。本組中有3例結(jié)構(gòu)扭曲患者,經(jīng)過隨訪觀察,術(shù)后證實(shí)為導(dǎo)管原位癌。

模擬數(shù)字化鉬靶對乳腺疾病診斷的局限性:模擬數(shù)字化鉬靶也即CR檢查對診斷的局限性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①對細(xì)小鈣化的顯示不夠敏感,對鈣化的具體形態(tài)分辨率較低,易引起漏診、誤診等;②對乳腺細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示層次不夠豐富,對病灶的邊緣及病灶與周圍組織的關(guān)系顯示欠佳;③在同一張圖片上,不能清晰顯示乳腺的整體結(jié)構(gòu);④易受曝光條件的影響,曝光不足及曝光過度都得不到滿意的圖像;⑤隨著時(shí)間的推移,會(huì)導(dǎo)致機(jī)器信號(hào)衰減,圖像分辨率、對比度均降低,達(dá)不到準(zhǔn)確診斷的要求。

3.3 FFDM 與模擬數(shù)字化鉬靶在乳腺良、惡性鑒別診斷中的價(jià)值對比

如前所述,FFDM在新技術(shù)的創(chuàng)新、計(jì)算機(jī)后處理方面的拓展、顯示屏分辨率的更新等方面達(dá)到了前所未有的高度,使圖像質(zhì)量穩(wěn)定、清晰,操作簡便、快捷,滿足了當(dāng)今社會(huì)高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,相比CR模擬數(shù)字化鉬靶,體現(xiàn)在良、惡性鑒別診斷中的主要優(yōu)勢可以分為如下幾個(gè)方面:①對微小鈣化的高敏感性。Fischer[14]報(bào)道過FFDM 對簇狀微小鈣化的敏感度為95%,本組病理也證實(shí)了其顯示微細(xì)鈣化的高敏感性。這對于導(dǎo)管內(nèi)原位癌及臨床觸診隱形的乳腺癌的診斷有極為重要的意義,減少了漏診,為患者爭取了治療時(shí)間,也為保乳手術(shù)提供了更為精確的術(shù)前定位提高了患者的生活質(zhì)量,因此FFDM已成為鈣化為主要特征的病變的主要手段之一[15-16];②對小病灶的高敏感性。有學(xué)者稱所有不超過1 cm的腫瘤且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而位于乳腺的外周象限者為“微小癌”,與原位癌合并在一起,其五年生存率98%。在致密性乳腺中,FFDM的優(yōu)勢較為明顯,能夠顯示高密度基礎(chǔ)上更高密度的癌腫,稱之為“塊中之塊”,這與錯(cuò)構(gòu)瘤的“水中浮島”能夠予以鑒別。特別是影像上腫塊與簇狀鈣化同時(shí)表現(xiàn),其惡性病變率更高[17]。③對鈣化邊緣、形態(tài)的清晰顯示有助于良、惡性鑒別診斷。鈣化形態(tài)若呈小桿狀、小叉狀及含有小桿狀、小叉狀鈣化的混合型鈣化、泥沙樣、針尖樣鈣化為惡性鈣化的特征性鈣化,而良性鈣化多粗棒狀、螺旋狀、點(diǎn)彩狀、新月形、粗顆粒狀、圈狀、斑片狀。而鈣化密度較淡且邊緣模糊常提示惡性鈣化。④對組織結(jié)構(gòu)顯示的全面性和細(xì)微程度能夠?yàn)榱肌盒澡b別提供更多的診斷信息,從而提高診斷正確率。乳腺癌的好發(fā)部位在腺體結(jié)構(gòu)和皮下組織交界的區(qū)域,故此區(qū)域的微小變化常常是早期乳腺癌唯一的X線征象。所以FFDM的高分辨率不僅提高了良、惡性鑒別的準(zhǔn)確性,還為早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)提供了重要的依據(jù)[18]。另外淋巴結(jié)、血管的清晰顯示也為良、惡性鑒別提供了診斷依據(jù)。對病灶周圍結(jié)構(gòu)與病灶的關(guān)系也是個(gè)不容忽視的細(xì)節(jié),一般良性病灶對周圍病灶是推擠征象,而癌腫多為浸潤性生長。

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