白志強(qiáng)

(陜西省神木縣醫(yī)院,陜西神木,719300)

大腸癌在歐美多見于50歲～60歲老年患者,發(fā)生于30歲以下者僅占4%,國(guó)內(nèi)成人發(fā)病率較歐美低,但青年大腸癌較歐美高,廣東地區(qū)專題報(bào)道者172例[1],占同期大腸癌的9.33～18.1%[2]。本文回顧性分析了本院1990～2005年間接診的大腸癌102例,以觀察大腸癌的臨床病理特征、發(fā)現(xiàn)規(guī)律及治療效果。

1 材料和方法

1.1 病理來(lái)源

本組病理標(biāo)本形態(tài)除潰瘍型、結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型外,還有腔內(nèi)型(腫瘤主要向腔內(nèi)生長(zhǎng),管壁浸潤(rùn)較淺,不超過(guò)肌層)。

1.2 組織學(xué)檢查

主要觀察并記錄組織類型、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、血管有無(wú)癌栓,以及有無(wú)間質(zhì)反映(0級(jí)無(wú)間質(zhì)反應(yīng),Ⅱ級(jí)有明顯淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn),Ⅰ級(jí)為過(guò)渡型),腫瘤浸潤(rùn)深度(Ⅰ級(jí)不超越肌層,Ⅱ級(jí)浸潤(rùn)腸壁全層,Ⅲ級(jí)浸潤(rùn)漿膜外組織),以分析瘤組織的生物行為和預(yù)后意義。

2 臨床資料

2.1 年齡、性別

男68例,女34例。本組14歲2例,14歲～19歲9例,20歲～25歲35例,26歲～30歲63例,故發(fā)病隨年齡增高,91.6%發(fā)生于20歲～30歲。龔氏報(bào)告占81%,Milier報(bào)告占96%,和本組相仿。

2.2 癥狀 、部位、體征、病程

76.6 %發(fā)生于直腸,80%以上患者都有黏液膿血便和排便習(xí)慣改變(瀉秘交替、排便困難、里急后重等),見表1。

表1 102例大腸癌癥狀部位分析

病后1個(gè)月～2年內(nèi)就診,平均6.6個(gè)月,有44.5%的病例遲至6個(gè)月后方確診。

2.3 誤診

本組初診有82例誤診為其它疾病,誤診率76.5%。大多數(shù)誤診為菌痢、腸炎、結(jié)核等,約占50.4%。

3 病理資料

3.1 大體形態(tài)觀察

分析40例有隨診的手術(shù)標(biāo)本,腔內(nèi)型5例,潰瘍型16例,結(jié)節(jié)型 10例,浸潤(rùn)型9例。腔內(nèi)型5例中隨診結(jié)果除1例術(shù)后1個(gè)月死亡外,其余4例分別存活達(dá)18個(gè)月、15個(gè)月、2.5年(1976年出生病例)和6個(gè)月(1979年出生病例),5例組織學(xué)均屬腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí),平均存活7.4年,故該型手術(shù)治療效果可能較好。其他3型腫瘤都侵及腸壁全層或浸潤(rùn)腸周圍組織,存活不到3年者21例(60%),預(yù)后顯然較腔內(nèi)型差。顯微鏡觀察70例資料完整者,腺癌Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)14例,黏液腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)38例(54.9%)。大腸癌中黏液腺癌多見,有的報(bào)道高達(dá)60%。

3.2 組織類型和預(yù)后的關(guān)系

組織類型和預(yù)后的關(guān)系見表2。

表2 40例隨診病例的病理組織學(xué)觀察

40例隨診病例存活5年以上者11例,其中6例為腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí),存活3年以下者24例,腺癌Ⅲ級(jí)和黏液腺癌占79.7%。若按Dukes分期,D期6例都在3年內(nèi)死亡,A期9例中6例存活到5年以上,因此Dukes分期對(duì)大腸癌預(yù)后估計(jì)有一定的參考意義。本組觀察淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)有無(wú)癌栓形成和隨診結(jié)果。間質(zhì)反應(yīng)“0級(jí)”者19例其中14例(73.6%)均在3年內(nèi)死亡,而Ⅱ級(jí)者10例1/2存活到5年以上。

4 預(yù)后和治療

102例患者腹會(huì)陰直腸切除術(shù)34例,直腸前切除術(shù)1例,Bacon氏改良術(shù)2例,右半結(jié)腸切除術(shù)8例,盲腸切除術(shù)2例,升結(jié)腸切除術(shù)1例,橫結(jié)腸切除術(shù)2例,右半結(jié)腸+降結(jié)腸切除術(shù)1例,降結(jié)腸切除術(shù)1例,乙狀結(jié)腸切除術(shù)3例,改道術(shù)1例,腸造瘺術(shù)33例,探查術(shù)8例,拒絕手術(shù)5例。手術(shù)切除率53.9%。

5 討 論

大腸癌大多數(shù)學(xué)者以14歲～30歲為統(tǒng)計(jì)范圍,本組最低年齡14歲,91.6%發(fā)病在20歲～30歲。相反20歲前大腸癌發(fā)病寥寥可數(shù),所以大腸癌防治應(yīng)著重于20歲～30歲人群[3]。

大腸癌絕大多數(shù)發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸,所以常見的癥狀是便血和黏液膿血便、大便習(xí)慣改變等,腹塊較成人組少見(43.8%)。臨床上誤診率有的高達(dá)92.5%,常誤診為菌痢、腸炎和結(jié)核。本組誤診率76.5%,究其原因除幾種疾病癥狀上較相似外,過(guò)分重視年齡因素,特別在早期,若警惕性不高,就易誤診。所以若發(fā)現(xiàn)黏液膿血便時(shí),除考慮到常見傳染病外,還應(yīng)盡力排除有無(wú)大腸癌,首先應(yīng)做直腸指診,這“一指之勞”可發(fā)現(xiàn)70%以上的患者。腫瘤大體形態(tài)和其惡性程度、組織類型、生長(zhǎng)方式和周圍環(huán)境有一定的關(guān)系[4]。本文提出腔內(nèi)型預(yù)后較其它三型好,作者曾懷疑本型是否為息肉惡變,但組織學(xué)檢查未證實(shí),此型或許是大腸癌的一種特殊生長(zhǎng)方式。

大腸癌以黏液腺癌多見,文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)60%以上,本組為45.5%;相反成人組不超過(guò)20%。作者隨訪結(jié)果79%的黏液腺癌未存活3年。黏液腺癌的另一個(gè)生物學(xué)特征是近3/4無(wú)間質(zhì)反應(yīng),而腺癌32例中71.9%(23例)間質(zhì)反應(yīng)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),因此腫瘤出現(xiàn)黏液分泌似可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)。Symond認(rèn)為黏液腺癌的癌細(xì)胞周圍,有一層膜狀的黏多糖類物質(zhì)包繞,對(duì)免疫反應(yīng)不利。

文獻(xiàn)中提及大腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多(74.4%)[5],黏液腺癌可高達(dá)80%。本組51.3%的病例為陽(yáng)性。Berb統(tǒng)計(jì)黏液腺癌60%在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而成年人組還不到30%,故大腸癌惡性程度高。

由于上述特點(diǎn),大腸癌治療效果差,5年存活率低于20%～35%[6],國(guó)內(nèi)報(bào)告為48.63%,本文術(shù)后5年存活率31.4%,10年存活率27.3%,所以大腸癌較成人治療效果差(成人組5年存活率為53%),為了提高生存率首先應(yīng)減少誤診,早做手術(shù)治療,提高手術(shù)切除率。從拒做手術(shù)的20例分析,多數(shù)是因直腸癌常規(guī)的術(shù)后不能保留肛門,因此疑慮甚大,所以除應(yīng)盡早說(shuō)服患者外,還應(yīng)著手考慮改進(jìn)傳統(tǒng)吻合器使用的手術(shù)方式以及注重術(shù)后并發(fā)癥的防治。

[1]許岸高,姜 泊,鐘旭輝,等.廣東地區(qū) 3870例大腸癌的臨床流行病學(xué)特征[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(1):9.

[2]許岸高,姜 泊,鐘旭輝,等.廣東地區(qū)近20年大腸癌臨床特征的變化趨勢(shì)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(4):167.

[3]彭曉峰,余志金,許岸高,等.不同年齡組大腸癌臨床病理特征差異研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(4):330.

[4]王菊芳,何 常,陳志英,等.轉(zhuǎn)移抑制基因M KK4在大腸癌中的表達(dá)與其生物學(xué)行為及預(yù)后的關(guān)系[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(4):377.

[5]唐紹賢,周志偉,王國(guó)強(qiáng),等.老年結(jié)直腸癌與非老年結(jié)直腸癌704例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(4):410.

[6]萬(wàn)相斌,潘志忠,丁培榮,等.Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌臨床病理特征分析[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2005,24(2):178.