陳績才 林秋強(qiáng) 陳韌 林玉英

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)診斷標(biāo)準(zhǔn)以前主要依靠臨床表現(xiàn)、Х線檢查以及類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor RF)檢測，當(dāng)影像學(xué)出現(xiàn)改變時(shí)，骨質(zhì)已出現(xiàn)破壞，而RF又缺乏特異性，以上診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于RA早期診斷。近年來，研究較多的對RA的診斷有幾種自身抗體的檢測，如抗核周因子(Antiperinuclear factor，APF)、抗角質(zhì)蛋白(Antikeratin antibody，AKA)及抗聚角蛋白微絲蛋白(Anti-filaggrin antibody，AFA)、抗 Sa抗體以及抗環(huán)瓜氨酸肽(Cyclic citrullinated peptid CCP)均有較高的特異性。目前對抗CCP和AKA的研究主要集中在對RA的診斷價(jià)值的研究，對抗CCP、AKA和RF三者之間的相關(guān)性并未進(jìn)行深入的研究。為探討抗CCP、AKA、RF三者之間的關(guān)系及對RA診斷的臨床意義，本研究不僅對RA患者血清內(nèi)抗CCP、AKA和RF進(jìn)行檢測，并對三者之間的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 RA患者組 共90例，為我院風(fēng)濕科就珍的患者，診斷符合1987年ARA RA分類標(biāo)準(zhǔn)，其中女71例，男19例，年齡最大74歲，最小25歲，平均51歲。

1.2 方法

1.2.1 抗CCP(第二代)和AKA購自德國歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷試劑有限公司，采用酶免疫法檢測抗CCP抗體，間接免疫熒光法檢測角質(zhì)蛋白抗體，嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作檢測。

1.2.2 RF檢測:試劑購自上海捷門生物試劑有限公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 抗CCP結(jié)果判定 抗CCP抗體濃度大于10RU/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，共有75例陽性，陽性率為83.3%(75/90)。5～10 RU/ml為可疑，追綜觀察。見表1。

2.2 AKA結(jié)果判定 血清作1∶10稀釋，在角質(zhì)層出現(xiàn)點(diǎn)片狀或板層狀綠色熒光判為陽性，共有40例陽性，陽性率為44.4%(40/90)。

2.3 RF結(jié)果判定 血清作1∶20稀釋，出現(xiàn)肉眼可見顆粒凝集判為陽性，共有60例陽性，陽性率為66.7%(60/90)。

表1 抗CCP、AKA和RF的相關(guān)性比較

3 討論

1979 young等人從wistar大鼠食管中1/3冰凍切片為底物，采用間接免疫熒光法(indirect immunofluosence，IIF)在RA患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種能與鼠食管角質(zhì)層反應(yīng)的抗體，將其稱為角質(zhì)蛋白抗體，即為AKA，并認(rèn)為它對RA的診斷具有較高的特異性［1］。其后許多學(xué)者進(jìn)行了研究，因其抗原制備和保存方法不同，陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，使其抗本的敏感性和特異性差別很大。1989年vincent提出IIF檢測AKA操作規(guī)范及以角質(zhì)層線狀或板層狀熒光為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)以來，文獻(xiàn)報(bào)道IIF法檢測AKA的特異性明顯提高。用IIF檢測RA患者AKA的敏感度和特異性分別為36%～59%和88%～99%［2］。本研究AKA檢測采用標(biāo)準(zhǔn)試劑盒，對RA患者檢測的靈敏度達(dá)到44.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，AKA陽性患者常表現(xiàn)為ESR增快，CRP增高，循環(huán)免疫復(fù)合物增多，所伴發(fā)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較多，預(yù)后較AKA陰性者差，并認(rèn)為AKA是判斷RA預(yù)后的指標(biāo)之一。在臨床研究還發(fā)現(xiàn)，對AKA(40/90)陽性RA患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病情活動(dòng)時(shí)，AKA和CRP增高，當(dāng)病情緩解時(shí)AKA和CRP隨之下降;與RA的病情嚴(yán)重程度和疾病活動(dòng)相關(guān)［3，4］。本研究還對AKA陽性而RF陰性的健康人進(jìn)行追蹤觀察，最后有一部分人發(fā)展為典型的RA，與RF因子在RA患者血清出現(xiàn)之間無相關(guān)性。因此，AKA可能是RA早期診斷指標(biāo)之一［4］。

已有的研究表明:AKA的靶抗原為絲集蛋白，而絲集蛋白與前絲集蛋白相比，絲集蛋白具有更多的瓜氨酸位點(diǎn)，且檢測敏感性要高于前絲集蛋白。CCP正是依據(jù)AKA抗原位點(diǎn)的特性，在體外合成的一種人工抗原。由于該抗原具備了多個(gè)瓜氨酸位點(diǎn)，因此敏感度得到了明顯提升而特異性保持不變。2000年Schellekens合成環(huán)瓜氨酸肽(CCP)，用環(huán)瓜氨酸肽為抗原基質(zhì)，用ELISA法檢測RA患者血清中的抗CCP，并證實(shí)抗CCP抗體對RA具有很高的敏感性和特異性。但抗CCP在RA患者中檢測的靈敏度各家報(bào)道不一，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化抗CCP第二代試劑盒，在RA患者中檢測的靈敏度為83.3%，與胡學(xué)芳報(bào)道相符［5］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在RA患者抗CCP的動(dòng)態(tài)觀察研究中，沒有發(fā)現(xiàn)RA患者抗CCP陽性轉(zhuǎn)為陰性，也沒有發(fā)現(xiàn)RA患者抗CCP陰性轉(zhuǎn)為陽性，說明RA患者關(guān)節(jié)慢性侵蝕性損害與抗CCP長期存在有關(guān)。Bas等［6］也報(bào)道CCP抗體與RA骨侵蝕具有相關(guān)性。現(xiàn)有的研究表明，AKA針對的抗原是天然絲集蛋白，而絲集蛋白的確具有多個(gè)瓜氨酸位點(diǎn)，同時(shí)還具備多個(gè)精氨酸位點(diǎn)。AKA抗體所結(jié)合的抗原位點(diǎn)并不僅僅局限于瓜氨酸化的位點(diǎn)，而是整個(gè)分子所形成的位點(diǎn)。也就是說，瓜氨酸化位點(diǎn)只是抗體與抗原結(jié)合的其中一個(gè)要素。CCP是針對絲集蛋白在體內(nèi)表達(dá)的特點(diǎn)，在體外人工合成的瓜氨酸多肽?？笴CP抗體同樣并不是僅僅局限于與瓜氨酸位點(diǎn)相結(jié)合，而是與整個(gè)CCP分子所構(gòu)成的抗原位點(diǎn)相結(jié)合。而且CCP是人工合成的抗原，而AKA抗原為天然抗原。所以，AKA與抗CCP的抗原位點(diǎn)不完全重疊，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05。因此，AKA與抗CCP在RA患者血清出現(xiàn)之間也無相關(guān)性。

而在分析抗CCP與RF時(shí)，兩者之間一致率為65.6%(59/90)，資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05。因此，抗CCP與RF在RA患者血清出現(xiàn)之間有關(guān)性。

雖然人們先后發(fā)現(xiàn)了上述三種自身抗體，對三者之間主要集中在對RA的診斷價(jià)值研究，但對三者之間的相關(guān)性并未進(jìn)行深入的研究。一般認(rèn)為，AKA與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)性相關(guān)，可用于對患者病情及預(yù)后的判斷;而抗CCP與骨關(guān)節(jié)侵蝕密切相關(guān)，可用于對骨關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重程度的判斷，并由于其檢測靈敏度高，可作為對RA早期診斷;RF雖然不具有對RA診斷特異性，但其效價(jià)在判斷預(yù)后上有重要作用。本研究表明，雖然RA患者血清中可出現(xiàn)上述三種自身抗體，但AKA與RF，AKA與抗CCP的出現(xiàn)無明顯相關(guān)性，而抗CCP與RF之間的出現(xiàn)有相關(guān)性。在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)患者中可檢測出一種、二種抗體，甚至可同時(shí)出現(xiàn)上述三種抗體，但也有一部分患者體內(nèi)檢測不出上述任何抗體，這一部分患者預(yù)后有待進(jìn)一步的追蹤研究。

［1］Youg B J J，M alya RK，leslie RDG，et al.Antrkeratin antibodies inrheum atoid arth ritis.BM J，1979，2:97-99.

［2］范列英.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清早期診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2003，26(10)632-634.

［3］Vincent C et al.Ann Rheum Dis，1989，48:712-722.

［4］Paimela L et al.Ann Rheum Dis，1992，51:743-746.

［5］胡學(xué)芳，魏華，朱愛萍，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的臨床意義.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26(8):489-487.

［6］Bas S，perneger TY.Diagnostic tests for rherum a to idarthritis:comparison of antibodies and IgM rheum a to id factors Rheum a to logy，2002，41(7):809.