王斯旗

（湖南省永州市人民醫(yī)院麻醉科，湖南永州 425100）

乳腺手術(shù)系創(chuàng)傷性較大的體表手術(shù)，麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，對肌松要求不高，以往多用高位硬膜外麻醉，但對呼吸循環(huán)影響較大。全憑靜脈麻醉下鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥都有一定的呼吸抑制作用，麻醉過程中不便于對呼吸的管理。喉罩集面罩與氣管導(dǎo)管優(yōu)點于一體，具有放置簡便、成功率高、置入時引起的心血管反應(yīng)輕微等優(yōu)點[1]。本研究對喉罩和氣管插管進行比較，觀察喉罩通氣用于乳腺手術(shù)的安全性、有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2009年我院收治的乳腺手術(shù)患者，選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行乳腺手術(shù)的女性患者，年齡20～50歲、體重 45～60 kg、手術(shù)時間（70.5±30.5） min、既往無心肺及精神疾病史，隨機分為氣管插管（TT）組和喉罩（LMA）組，每組30例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min肌注魯米那0.1 g、海餓辛0.3 mg，入室后開放下肢靜脈，靜脈輸注乳酸林格液，接多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末 CO2分壓（PETCO2）值。面罩給氧去氮，以力月西0.1 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、阿曲溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg誘導(dǎo)插管后接麻醉機行間隙正壓通氣（IPPV）、潮氣量（VT）8 ml/kg、頻率 12 次/min、吸呼比（I:E）為 1:2，麻醉維持以丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、阿曲庫銨 8 μg/（kg·min）、瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min）微量泵泵注，視麻醉深淺適量吸入異氟醚，縫皮前停止微泵輸注及吸入麻醉。

1.3 觀察項目

術(shù)中全程監(jiān)測 MAP、HR 、SPO2、PETCO2，并記錄氣管插管（置入喉罩）前、即刻、蘇醒拔管（拔罩）時的 MAP、HR、SPO2、PETCO2值，記錄拔管（罩）期，蘇醒后24 h并發(fā)癥（惡心嘔吐、嗆咳、咽痛、聲嘶等）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

TT組插管及拔管即刻的MAP、HR明顯高于置管前及LMA組（P＜0.05），LMA組拔罩期并發(fā)癥及術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TT組（P＜0.05）。見表1~3。

表1 兩組患者 MAP、HR 、SPO2、PETCO2的變化值（x±s）

表2 兩組患者拔管（罩）期并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

喉罩是新型聲門上通氣器具[2]，Proseal喉罩是在普通喉罩基礎(chǔ)之上改進的第三代喉罩，它是由通氣罩、充氣管、加強通氣管、引流管構(gòu)成。Proseal喉罩與普通喉罩不同之處，一是在Proseal喉罩背側(cè)面增加了通氣囊，注氣后可使喉罩向前方推進，增加喉罩的密封性；二是通過設(shè)計的引流管放置胃管，可降低胃內(nèi)壓力，減少術(shù)后反流誤吸發(fā)生[3]。喉罩是介于氣管內(nèi)導(dǎo)管與面罩之間的一種新型通氣工具，置入方便安全，喉罩在置入過程中對喉頭無直接機械刺激，因而血流動力學變化輕微，而氣管內(nèi)插管由于置入喉鏡、顯露聲門、插入導(dǎo)管和套囊充氣等操作可引起插管應(yīng)激反應(yīng)[4]，Proseal喉罩由于結(jié)構(gòu)上的改進與普通喉罩相比，其有效性和安全性明顯提高，在行正壓通氣時很少發(fā)生咽部漏氣，可保證有效通氣量[5]。同時胃脹和誤吸的發(fā)生率明顯減少，在許多情況下可替代氣管內(nèi)插管，更有進一步取代普通喉罩的趨勢[6]，乳腺手術(shù)在胸壁操作，時間短，不刺激內(nèi)臟，不需深麻醉，采用Proseal喉罩較氣管導(dǎo)管容易耐受，可減少麻醉藥用量，早期蘇醒，另外由于乳腺手術(shù)時患者為仰臥位，術(shù)中喉罩位置變化不大，且系胸壁手術(shù)，對肌松要求不高，因而術(shù)中也可以不再追加肌松藥，待呼吸恢復(fù)后可保留自主呼吸，如表現(xiàn)通氣不足，可適當行輔助呼吸[7]，故呼吸道管理方便、安全，特別適用于喉罩通氣全身麻醉。丙泊酚因其蘇醒迅速且無困倦感，定向力不受影響而且廣泛用于全麻誘導(dǎo)、麻醉維持及ICU患者鎮(zhèn)靜[8]，瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比起效迅速，作用時間短，其消除不依賴肝腎功能，經(jīng)血液中的脂酶迅速降解，因特別適合靜脈持續(xù)輸注，并且有心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點[9]。二者配合使用，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速完全，可控性強。本研究中喉罩通氣全身麻醉在整個手術(shù)過程中血流動力學平穩(wěn)，置入及拔出喉罩前后MAP、HR 和 PETCO2間均無顯著性差異（P＞0.05），拔罩及置罩時患者反應(yīng)輕微。

表3 術(shù)后24 h兩組并發(fā)癥的比較[n（%）]

[1]公文華,劉曉梅,李東亮,等.患者肌松條件對喉罩置入術(shù)的影響[J].中華麻醉學雜志,2009,29(4):381-382.

[2]歐陽葆怡.聲門上氣道管理器具的進展[J].國際麻醉學與復(fù)蘇雜志,2006,27(2):99-102.

[3]段宏軍,李大航,賈瑞芳,等.雙管喉罩在甲狀腺手術(shù)全麻的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(9):809-810.

[4]張國樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防止[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(12):673.

[5]管劍峰,朱俊峰.Proseal喉罩在小兒全麻中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(9):744-745.

[6]李春華,陳錫民.雙腔喉罩在小兒的應(yīng)用[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2007,14(4):234-236.

[7]諸葛銀.全麻喉罩通氣的經(jīng)驗總結(jié)[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2007,14(1):26-27,74.

[8]Sebel PS,Lowdon JD.Propofol:a new intravenous anesthetic[J].Anesthesiology,1989,71(2):260-267.

[9]Richardson SP,Egan TD.The safety of remifentanyl by bolus injection[J].Expert Opin Drug Safe,2005,4(4):643-651.