金 慶，李潤輝，韓 冬

（沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，遼寧沈陽 110024）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是腦卒中的高危因子，TIA頻發(fā)者48 h內發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達50%，消除病因，減少及預防復發(fā)是防止其進展為腦梗死的關鍵，既往我國的TIA常規(guī)治療為口服阿司匹林及靜脈滴注活血化瘀的中藥，治療效果有限，仍有部分TIA不能終止發(fā)作。為此現(xiàn)將我院2006年9月～2008年9月收治的120例TIA患者進行隨機分組，分別采用小劑量尿激酶聯(lián)合尼莫地平和常規(guī)治療，對患者轉歸及1年后的隨訪結果進行對比分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的120例TIA患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的TIA診斷標準，TIA是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內，不超過24 h。不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學（CT/MRI）檢查無責任病灶。無出血性疾病及出血傾向，近期無外傷、手術，未使用抗凝劑，排除心房纖顫者。本研究均為頸內動脈系統(tǒng)，發(fā)作頻率≥1次/2 d。將120例TIA患者隨機分為三組，聯(lián)合治療組、尿激酶組、常規(guī)對照組。聯(lián)合治療組40例，男26例，女14例，年齡41～79歲，單癱5例，偏癱14例，偏癱伴失語12例，肢體麻木5例，單純性失語3例，偏盲1例。尿激酶組40例，男27例，女13例，年齡40～78歲，單癱6例，偏癱15例，偏癱伴失語10例，肢體麻木4例，單純性失語3例，偏盲2例。常規(guī)對照組40例，男25例，女 15例，年齡 39～78歲，單癱3例，偏癱 15例，偏癱伴失語12例，肢體麻木5例，單純性失語4例，偏盲1例。三組間年齡、性別、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作類型及患糖尿病、高血壓等基礎疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組給予尿激酶20萬U加100 ml生理鹽水日1次靜脈滴注，連用5 d，尼莫地平40 mg，日3次口服，14 d，銀杏達莫注射液20 ml加250 ml生理鹽水日1次靜脈滴注，連用14 d。尿激酶組給予尿激酶20萬U加100 ml生理鹽水日1次靜脈滴注，連用5 d，銀杏達莫用法同聯(lián)合治療組。常規(guī)對照組給予腸溶阿司匹林100 mg每晚1次口服，銀杏達莫用法同聯(lián)合治療組。

1.3 觀察指標

觀察用藥后第2、3、5、14天內TIA發(fā)作終止的例數(shù)；監(jiān)測治療前后出血時間、凝血時間、凝血酶原時間及藥物的不良反應；復查頭顱CT或MRI有無腦梗死或腦出血發(fā)生。出院1年后電話隨訪，追蹤治療后缺血性腦卒中的再發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

三組患者治療結果見表1。

表1 三組TIA患者治療結果比較[n（%）]

從表1中可以看出，三組經治療后TIA發(fā)作不同時間段終止的例數(shù)及繼續(xù)發(fā)作、腦梗死發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），聯(lián)合治療組及尿激酶組在24 h～3 d較短的時間內終止TIA發(fā)作的例數(shù)明顯多于常規(guī)對照組，能有效地阻止TIA的發(fā)作，表中可看出1年內繼續(xù)發(fā)作及進展為腦梗死發(fā)病率明顯低于常規(guī)對照組，在以上兩個方面聯(lián)合治療組又優(yōu)于尿激酶組。

2.2 安全性及不良反應

三組患者治療前后出血時間、凝血時間、凝血酶原時間及肝腎功能均無明顯變化，無鼻出血、牙齦出血及皮下出血等現(xiàn)象，無藥物的不良反應。復查頭顱CT或MRI及臨床表現(xiàn)證實部分病例有腦梗死發(fā)病，無腦出血發(fā)生。

3 討論

TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學變化等因素所致的臨床綜合征，其中微栓子及血管痙攣是其主要發(fā)病機制。盡管臨床癥狀和體征很快恢復，但反復腦缺血發(fā)作造成腦組織的病理性損傷形成腦梗死[1]。尿激酶系從尿液中提取的一種堿性蛋白水解酶，能直接使纖溶酶原轉化為纖溶酶，使血漿纖維蛋白原下降及多種凝血因子消耗，降低血黏度、改善缺血區(qū)循環(huán)而阻止血栓進一步的形成[2-4]。尼莫地平是一種脂溶性鈣通道阻滯劑，能通過血-腦屏障，選擇性地與鈣通道有關腦血管受體作用并阻止血管平滑肌細胞外的鈣離子內流，與線粒體結合，妨礙線粒體氧化作用，起到保護腦細胞作用[5]，有較好的血管擴張作用，防止腦血管痙攣，改善腦血管供血，特別是腦部病變區(qū)和局部缺血區(qū)，顯著增加血流量，不會造成腦內“盜血”現(xiàn)象[6]。

在本研究中，聯(lián)合治療組24 h內及3 d內終止頻發(fā)TIA發(fā)作控制率分別為65.0%和17.5%，尿激酶組分別為50.0%和15.0%，在終止發(fā)作的時間上早于常規(guī)對照組（30.0%和17.5%），治愈率也明顯高于常規(guī)對照組（P<0.01），發(fā)生腦梗死的比率低于常規(guī)對照組（聯(lián)合治療組、尿激酶組及常規(guī)對照組分別為2.5%、7.5%、17.5%），說明小劑量尿激酶在治療TIA方面發(fā)揮了縮小血栓、穩(wěn)定斑塊、改善腦血循環(huán)的作用；聯(lián)合治療組在上述三方面均優(yōu)于尿激酶組，說明尼莫地平起到了較好的血管擴張作用，防止腦血管痙攣的作用。尿激酶與尼莫地平聯(lián)合應用有效地阻止微栓子及血管痙攣兩大致病機制，而且在應用尼莫地平基礎上應用尿激酶可使尿激酶更多地進入狹窄及痙攣的腦血管中，更好地發(fā)揮溶栓作用。因此筆者得出結論，聯(lián)合治療組通過多環(huán)節(jié)抗血栓，在速控TIA發(fā)作方面有明顯優(yōu)勢，但仍有部分病例發(fā)展為腦梗死，可能存在其他病因沒有去除，還應加強個體化治療。本研究中聯(lián)合治療組和尿激酶組治療過程中均無出血事件發(fā)生，說明小劑量尿激酶安全性高，避免了大劑量尿激酶引起的出血危險，且無其他的毒副作用，這表明小劑量尿激酶聯(lián)合尼莫地平治療頻發(fā)TIA療效顯著，方法簡便，并且安全可靠，價格低廉，值得臨床推廣應用。

[1]韓仲巖,趙仁亮.對短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死關系的重新認識[J].臨床神經疾病雜志,2004,17(6):401.

[2]馬立穩(wěn).靜注尿激酶和肝素治療急性腦梗死[J].腦與神經疾病雜志,1997,5(2):75-77.

[3]王海濤,魏莉華,劉德先.小劑量尿激酶聯(lián)合科林奧治療頻發(fā)TIA療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2009,29(11):56-57.

[4]李少春,劉彩云,李德正.小劑量尿激酶聯(lián)合奧扎格雷鈉治療TIA43例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2006,46(30):165.

[5]朱春艷,田國萍.尼莫地平治療急性腦梗死50例臨床療效觀察[J].中國實用內科雜志,1999,19(5):309.

[6]Yuan XQ,Smith TL,Prough DS,et al.Long-term effects of nimodipine on Pial microvsculature an dsyestemil circultion circultion in condious rats[J].Am J Physiol,1990,(258):1394-1401.