高 玲 (江蘇睢寧縣王集鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 221211)

腦血管意外是中老年人常見病、多發(fā)病，病死率與致殘率均高，且出院后康復(fù)期長，護(hù)理問題多，易出現(xiàn)并發(fā)癥及肢體殘障。為了降低腦血管意外患者的殘障率，預(yù)防并發(fā)癥，提高老年患者的生活質(zhì)量，我們對轄區(qū)內(nèi)89例腦血管意外患者在本中心住院時(shí)進(jìn)行評估及康復(fù)指導(dǎo)，制定出院護(hù)理計(jì)劃，并于出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行家庭訪視護(hù)理。

1 臨床資料

本組89例，為2007年1月至2008年6月轄區(qū)內(nèi)在本院住院后好轉(zhuǎn)出院并愿意接受家庭訪視護(hù)理的腦血管疾病患者。其中男性52例，女性37例；年齡42～80歲，平均63.7歲；文化程度：文盲39例(43.8%)，小學(xué)20例(22.5%)，初中19例(21.3%)，高中及以上11例(12.4%);住院時(shí)間最長24天，最短5天，平均13.6天。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 分為出院前康復(fù)指導(dǎo)和出院后家庭訪視護(hù)理。康復(fù)指導(dǎo)：訪視護(hù)士在患者出院前1天，通過翻閱病歷、會談及出院時(shí)疾病預(yù)后評估等方式收集資料，全面評估患者的整體情況和健康需求并制定康復(fù)指導(dǎo)方案。訪視從出院之日起至出院6個(gè)月結(jié)束，分近期與遠(yuǎn)期訪視。近期指患病3個(gè)月內(nèi)，每1～2周訪視1次；遠(yuǎn)期指患病3個(gè)月以上，每2～4周訪視1次。每次訪視有詳細(xì)的記錄，并將資料存檔保存?；颊呋蚣覍偃粲幸蓡柨呻S時(shí)電話咨詢或來門診復(fù)診。參加家庭訪視的護(hù)理人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，在出院時(shí)和出院后6個(gè)月對患者的整體情況進(jìn)行全面評價(jià)。

2.2 評價(jià)指標(biāo) 包括肢體功能康復(fù)情況、相關(guān)知識知曉率、相關(guān)技能掌握率、并發(fā)癥發(fā)生情況及對護(hù)理滿意度等。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 心理指導(dǎo) 首先向患者與家屬交待清楚，康復(fù)不是指讓患者吃好、穿好、休息好，而是最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能，鼓勵(lì)患者積極訓(xùn)練。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，特別是行走訓(xùn)練時(shí)，患者不可在無人陪護(hù)或看護(hù)的情況下自行起立或移動(dòng)身體，以免發(fā)生意外。語言訓(xùn)練時(shí)，要耐心作語言再訓(xùn)練。患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)情緒煩躁，不愿訓(xùn)練時(shí)，要了解患者的思想動(dòng)態(tài)，說明訓(xùn)練的重要性、必要性和循序漸進(jìn)的道理，對患者每一點(diǎn)進(jìn)步都應(yīng)給予肯定和鼓勵(lì)。同時(shí)爭取患者的家屬及社會對他們康復(fù)訓(xùn)練的支持，言明其積極意義及對患者生存質(zhì)量的影響，以取得他們的信任與合作。

2.3.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者病情平穩(wěn)后，除了注意良肢位的擺放，無論是神志清楚還是昏迷，都應(yīng)早期開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋、外旋等，以患者能耐受為度?；杳曰颊咦畲罂蛇_(dá)功能位，不能用力過大，幅度由小到大，2～3分鐘為宜。防肩關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等用力適宜，頻率不宜過快，共2～3分鐘；腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞等各方位活動(dòng)3～4次，不可過分用力，以免骨折；手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，拇指外展、環(huán)繞及與其余4指對指，每次活動(dòng)5分鐘左右；髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位，以患者耐受為度?；杳曰颊咄庹?5～30度，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋均為5度左右，不可用力過猛，速度適中，共活動(dòng)2～3分鐘。踝關(guān)節(jié)及各趾的屈、伸及環(huán)繞位等，共活動(dòng)3分鐘，不可用力過猛，速度適中，各方位活動(dòng)2～3次為宜；膝關(guān)節(jié)屈伸位，旋內(nèi)、旋外共活動(dòng)2～3分鐘，踝關(guān)節(jié)及各趾關(guān)節(jié)趾屈、趾伸、環(huán)繞等位，共活動(dòng)3分鐘，不可用力過大，防止扭傷；跖關(guān)節(jié)各跖的屈伸及環(huán)繞活動(dòng)，共4～5分鐘。被動(dòng)活動(dòng)每月可進(jìn)行2～3次，并接摩足心、手心、合谷、曲池穴等，幫助按摩全身肌肉，防止肌肉壓瘡、萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。

2.3.3 床邊活動(dòng)指導(dǎo) 起床如由健側(cè)起，囑患者以Bobarth握手將上身盡量移近床邊，雙手伸向床邊，帶動(dòng)軀體側(cè)身，健側(cè)足插入患側(cè)膝關(guān)節(jié)下，帶動(dòng)患側(cè)肢體移出床平面并靠緊床邊放下，以健手肘關(guān)節(jié)撐住床面，護(hù)士或家屬可以正面扶住患肩以幫助患者起床。如由患側(cè)起，準(zhǔn)備情況與健側(cè)起基本相同，健側(cè)手掌撐在胸前的床平面上，以助起床。

2.3.4 下床活動(dòng)指導(dǎo) 行走訓(xùn)練前，下肢肌力應(yīng)達(dá)4級，以免產(chǎn)生誤用綜合征，遺留一些難以糾正的步態(tài)。訓(xùn)練要求步幅均勻，頻率適中，伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉(zhuǎn)移，另一腳足跟亦先著地，重心又轉(zhuǎn)移至后足，開始下一步態(tài)周期，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)患者應(yīng)立于床尾欄桿，兩眼平視，雙下肢與肩同寬站立，囑患者收腹挺腰往下半蹲，體會重心由髖部漸至雙下肢的感覺。每月訓(xùn)練2～3次，每次15分鐘，以達(dá)到糾正患者屈膝屈髖、拖足、甩臂等不良姿勢的目的。

2.3.5 吞咽指導(dǎo) 飲食宜清淡，以軟食為主，面包、饅頭可裹汁食用。飲水嗆咳明顯時(shí)，應(yīng)盡量減少飲水，以湯、汁代替。同時(shí)進(jìn)食時(shí)床頭抬高30～45度，進(jìn)食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部，以利食物和水通過。

2.3.6 飲食指導(dǎo) 給予清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖食物。多食蔬菜水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持二便通暢。

3 出院后情況及訪視護(hù)理

3.1 出院后情況 訪視中我們發(fā)現(xiàn)，有62例(69.7%)在康復(fù)訓(xùn)練過程中因“心理欲求不滿”而出現(xiàn)急躁，發(fā)脾氣或心灰意冷情緒；有51例(57.3%)由于不適或怕失敗或害怕摔倒而不愿意繼續(xù)進(jìn)行肢體及語言等方面功能鍛煉，有31例(34.8%)存在輕重不等的抑郁癥狀。

3.2 訪視護(hù)理 在家訪過程中除積極開展軀體康復(fù)外，還進(jìn)行了心理干預(yù)。主要措施有:①明確心理問題產(chǎn)生的原因:耐心地傾聽他們的訴說，使他們盡可能地傾訴內(nèi)心的不滿和痛苦；②健康教育：根據(jù)不同的心理原因和病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境實(shí)施健康教育,介紹腦血管疾病及伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及保健康復(fù)的知識和技能，糾正認(rèn)識偏差，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③心理疏導(dǎo)：對急躁發(fā)脾氣或心灰意冷、抑郁的患者，進(jìn)行對比疏導(dǎo)，通過比較使患者找到心理平衡點(diǎn)；④做好家屬思想工作:幫助協(xié)調(diào)好關(guān)系，使家屬了解親人的重視是醫(yī)治疾病最好的藥物，創(chuàng)造有利于康復(fù)的家庭環(huán)境，讓患者有歸屬感。

3.3 并發(fā)癥的訪視指導(dǎo) 腦血管疾病多發(fā)生于中老年人，在患病同時(shí)往往多伴有多種重要臟器的慢性疾病，因此在訪視過程中，我們針對患者介紹一些基本常識，如合理膳食，保證水分和各種營養(yǎng)素的攝入，防止便秘、泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)石。囑臥床患者做咳嗽、深呼吸，防止發(fā)生褥瘡及墜積性肺炎。

4 家庭訪視后結(jié)果

4.1 出院1個(gè)月后 本組主動(dòng)參與肢體功能鍛煉有66例(74.2%)，被動(dòng)3例(3.4%);急躁、發(fā)脾氣等不良情緒62例明顯改善22例(35.5%);抑郁癥狀31例明顯減輕20例(64.5%);家屬配合的84例(94.4%)。

4.2 出院后6個(gè)月 本組89例肢體功能恢復(fù)明顯，57例(64.0%)能棄拐行走，日常生活基本處理；25例(28.1%)能立拐行走，日常生活部分自理。家庭訪視前后整體效果見表1。

表1 89例家庭訪視前后整體效果比較 [例（%）]

由表1可見，89例家庭訪視6個(gè)月后相關(guān)知識掌握率、相關(guān)技能掌握率均明顯高于出院時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于出院時(shí)。

5 討論

腦血管意外是一種需要較長時(shí)間康復(fù)的疾病，出院后大多在家中康復(fù)。由于住院時(shí)間相對短暫，患者及家屬不可能短時(shí)間掌握足夠的知識以滿足出院后康復(fù)的需求，因而常因照護(hù)不周而造成康復(fù)不當(dāng)，或發(fā)生其他并發(fā)癥，從而增加患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，家庭訪視是解決院外護(hù)理支持不足的重要手段，能使康復(fù)護(hù)理從院內(nèi)延伸至院外，彌補(bǔ)了患者從醫(yī)院護(hù)理過渡到家庭護(hù)理的環(huán)節(jié)，解決了患者出院后護(hù)理支持不足的問題。

我們在家庭訪視過程中，通過心理干預(yù)，不僅使患者的急躁、抑郁、懼怕等不良情緒有了明顯改善，同時(shí)也提高了家庭對患者的支持程度，促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程。所以，我們認(rèn)為家庭訪視護(hù)理是提高患者生活質(zhì)量的有效措施。