楊娟綠 陳 娟 (浙江景寧畬族自治縣人民醫(yī)院 33500; 麗水市第二人民醫(yī)院)

臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)有序性的整體服務(wù)計(jì)劃。目的是使患者獲得最佳服務(wù)，減少康復(fù)的延遲和資源浪費(fèi)[1]。2005年7月至2008年7月，我們對(duì)95例婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 此3年間在我院行擇期腹腔鏡手術(shù)患者共95例。年齡18～45歲，平均(34.1±1.6)歲。卵巢囊腫32例(33.7%)，子宮肌瘤37例(38.9%)，子宮內(nèi)膜異位癥3例(3.2%)，卵巢良性畸胎瘤5例(5.3%)，保守宮外孕手術(shù)18例(18.9%)。

1.2 臨床資料 95例患者由本院腔鏡小組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療、護(hù)理，患者均在確診后擇期手術(shù)入院，住院前1日門(mén)診做好各項(xiàng)檢查包括血化驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日為入院日，第2天為手術(shù)日，術(shù)后第4～7天出院。

1.3 方法

1.3.1 問(wèn)卷內(nèi)容 制定標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程（表1）。針對(duì)各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理知識(shí)、手術(shù)麻醉方式、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)、用藥知識(shí)等掌握情況，用問(wèn)卷調(diào)查方式了解其滿(mǎn)意度。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用問(wèn)卷方式，以術(shù)前指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑表[2]，1份醫(yī)護(hù)工作人員版，1份患者版。醫(yī)護(hù)人員按臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化流程完成治療和護(hù)理。醫(yī)生在門(mén)診按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，門(mén)診護(hù)士對(duì)納入患者進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者做好次日手術(shù)前各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的準(zhǔn)備工作。入院后主管護(hù)士向患者發(fā)放住院每日護(hù)理計(jì)劃單，講述路徑的有關(guān)內(nèi)容和最后要達(dá)到的治療、護(hù)理目標(biāo)，取得患者的理解與合作。第1天由主管護(hù)士發(fā)放并解釋患者版路徑表；以后每天由夜班護(hù)士發(fā)給患者，以便患者了解當(dāng)天的治療、護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)向患者解釋并實(shí)施當(dāng)天的計(jì)劃。每日每班次的護(hù)理人員，按照當(dāng)日臨床路徑的內(nèi)容觀察病情變化，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，開(kāi)展健康教育。若病情沿路徑方向發(fā)展，護(hù)士在工作人員版的路徑表上用藍(lán)色筆打“√”；未按照路徑發(fā)展，則用紅色筆在路徑表上打“×”。遇到標(biāo)識(shí)“×”時(shí)，當(dāng)班護(hù)士必須在護(hù)理記錄中記載病情變化，分析原因和給予相應(yīng)的處理，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)[3]。由執(zhí)行者指導(dǎo)填寫(xiě)問(wèn)卷，完成后收，回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 診療水平 37例卵巢囊腫及32例子宮肌瘤中，有3例（4.3%）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，此3例既往有盆腹腔手術(shù)史，多發(fā)生于開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期，但不影響治療效果。

2.2 治療依從性 全部患者確診后以預(yù)約形式入院，預(yù)定手術(shù)時(shí)間，除1例因工作原因暫停手術(shù)外，都得到及時(shí)手術(shù)，治療依從性提高。

2.3 治療費(fèi)用 與同期腹腔鏡同類(lèi)手術(shù)患者相比，平均費(fèi)用節(jié)省(600±8)元。

2.4 健康教育評(píng)價(jià)及患者滿(mǎn)意度 所有患者均接受健康教育。95例患者術(shù)后平均住院5d，手術(shù)費(fèi)用平均下降 6.3%，滿(mǎn)意度達(dá)98%。

3 討論

臨床路徑的制定和不斷修訂的過(guò)程，實(shí)際上體現(xiàn)了持續(xù)堅(jiān)持質(zhì)量改進(jìn)的原則，以解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，重視實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，最終提高診療水平。在實(shí)施過(guò)程中有嚴(yán)格的時(shí)間性，可使醫(yī)護(hù)人員有序的、有計(jì)劃的、有預(yù)見(jiàn)性的工作，從而避免因?yàn)閭€(gè)人水平、能力、責(zé)任心的差異而造成工作遺漏、疏忽甚至差錯(cuò)，有利于培訓(xùn)年資淺的或新調(diào)入科的醫(yī)護(hù)人員，使之在短期內(nèi)掌握本病種的醫(yī)療護(hù)理規(guī)范。

表1 診治護(hù)理流程

實(shí)施臨床路徑要求醫(yī)護(hù)人員按程序、表格的時(shí)間順序，合理安排各項(xiàng)檢查、治療，減少了無(wú)效住院日，從而降低了患者的住院費(fèi)用和醫(yī)院醫(yī)療成本[4]。住院費(fèi)用和天數(shù)是住院患者最關(guān)心的問(wèn)題之一，也是臨床路徑滿(mǎn)意度調(diào)查的重要指標(biāo)。實(shí)施臨床路徑提高了醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以人為本，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的內(nèi)涵[5]。臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊(duì)精神，實(shí)施臨床路徑體現(xiàn)了醫(yī)院多專(zhuān)業(yè)、多學(xué)科之間的協(xié)作精神，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，為患者提供整體性、前瞻性、連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)了患者的參與意識(shí)，增強(qiáng)患者和家屬的監(jiān)督職能，從而提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作效率。實(shí)施臨床路徑還有利于醫(yī)院的管理，提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力和可持續(xù)發(fā)展。

[1]吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:8.

[2]Julie E，Owen JE ，Rowan J ， et al . Implementation of a predialysis clinical pathway for patients with chronic kidney disease [J].Int J Qual Health Care， 2006，18(2):145-151.

[3]方麗珍.臨床路徑[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:30-35.

[4]Wojner AM .Outcome management: Applications to clinical pratice [M].St Louis: Mosby，2001:1.

[5]齊廣德.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2002，22:10-22.