呂冬亮 陸雪華 (浙江慈溪市第三人民醫(yī)院 3534; 解放軍杭州7醫(yī)院)

跟骨脂肪瘤是起源于骨內(nèi)脂肪組織的良性腫瘤，患病率極低。一般為單發(fā)[1]?；颊咄ǔo明顯臨床癥狀，僅少數(shù)表現(xiàn)為跟骨部位腫痛，活動后加劇，多在外傷或體檢時發(fā)現(xiàn)。本文通過回顧性閱讀病理證實的8例跟骨脂肪瘤的影像資料，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，重點進行影像診斷分析，報道如下：

1 臨床資料

我兩院于2003年1月至2008年12月共收治8例跟骨脂肪瘤病例，男6例，女2例；年齡25～57歲，平均37歲。無癥狀7例，因外傷而就診；1例因足跟部脹痛，運動后加劇就診。8例均有X線資料，6例有CT資料。

2 結(jié)果

2.1 病灶的分布 8例共9個病灶，均發(fā)病于跟骨頸基底部，左側(cè)6個，右側(cè)3個。X線檢查單側(cè)7例，雙側(cè)1例。

2.2 病灶的X線表現(xiàn)(圖1～3)

圖1

圖2

圖3

2.2.1 部位 9個病灶發(fā)生于跟骨頸基底部。

2.2.2 大小、形態(tài) 病灶的徑線為1.5～3.2cm。圖1、3右側(cè)跟骨頸基底部和圖2左側(cè)跟骨頸基底部內(nèi)可見長橢圓形低密度病灶。

2.2.3 邊緣 9個病灶中均邊界清晰、銳利，除1個外，8個均可見硬化邊，邊厚約1mm。

2.2.4 結(jié)構(gòu) 全部病灶內(nèi)表現(xiàn)為均勻的低密度影，3例病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化影。

2.2.5 全部病灶周圍均未見骨膜反應(yīng)及軟組織腫脹。

2.3 病灶的CT表現(xiàn)(圖4a、4b)CT片上病灶顯示清晰，6例共7個病灶作了CT檢查，CT示跟骨頸基底部內(nèi)有一約2.5cm類圓形低密度病灶，內(nèi)部密度均勻，病灶為脂肪密度，CT值為-79～-110HU；骨窗、軟組織窗和脂肪窗顯示在骨質(zhì)缺損區(qū)內(nèi)充填著均勻的低密度影，與皮下脂肪相似。有完整的硬化邊6例(6/7)，可見斑塊狀鈣化灶1例(1/7)。7例(7/7)均未見周圍軟組織腫脹。

圖4a

圖4b

2.4 診斷 跟骨脂肪瘤在X線平片上表現(xiàn)為脂肪性透亮區(qū)，邊界清，邊緣可硬化；其內(nèi)可見鈣化灶。但多因前后結(jié)構(gòu)重疊和組織密度分辨率低，常不能估測出透亮區(qū)成分而難以定性。CT檢查時，根據(jù)病灶內(nèi)(尤其是CT值的測定)所顯示的脂肪成分即可對跟骨脂肪瘤作出定性診斷。以往認(rèn)為病理是診斷跟骨脂肪瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上認(rèn)為在一般情況下跟骨脂肪瘤可通過影像學(xué)診斷，不必強求通過病理診斷。

3 討論

3.1 跟骨脂肪瘤的病因?qū)W 跟骨脂肪瘤的病因?qū)W尚不清楚，目前主要有兩種觀點：一種學(xué)說是外傷后跟骨骨質(zhì)梗死學(xué)說，即在跟骨外傷后，局部骨質(zhì)梗死液化，而液化的囊腔被脂肪組織所替代；另一種學(xué)說比較被人認(rèn)可，認(rèn)為跟骨脂肪瘤是發(fā)生于骨髓內(nèi)的良性腫瘤，是由于某種原因?qū)е赂撬少|(zhì)骨內(nèi)脂肪細胞大量增生形成脂肪瘤[2]，筆者也傾向這種觀點。另外，陳華等[3]認(rèn)為高脂血癥也可能是脂肪瘤的原因之一。

3.2 跟骨脂肪瘤的X線與CT診斷價值 ①確定發(fā)生部位。跟骨脂肪瘤好發(fā)于跟骨頸基底部(Ward’s三角)。②顯示病灶的形態(tài)和邊緣。病灶呈圓形或橢圓形，邊緣多清晰、銳利并可見硬化邊。③顯示病灶內(nèi)部的結(jié)構(gòu)、成分。病灶內(nèi)表現(xiàn)為均勻的低密度影，CT值為-70～-110HU，可有鈣化影。④全部病灶周圍均未見骨膜反應(yīng)及軟組織腫脹。經(jīng)與X線平片比較，筆者認(rèn)為CT檢查可避免組織影像的重疊，能詳細了解病灶邊緣有無硬化，病灶內(nèi)部密度是否均勻，骨皮質(zhì)是否連續(xù)，有無鈣化、分離，鄰近組織是否腫脹，有無骨膜反應(yīng)等。通過病灶CT值的測定所顯示的脂肪成分即可作出定性診斷。

3.3 跟骨脂肪瘤鑒別診斷 典型的跟骨脂肪瘤單憑CT檢查即可診斷，但對少數(shù)表現(xiàn)不典型的首診病例，診斷仍有一定困難，注意鑒別。

3.3.1 骨髓竇 正常變異，為跟骨松質(zhì)骨先天性骨小梁缺乏和變細所致。跟骨側(cè)面觀察骨小梁大致可分為三組：第一組沿跟骨下方分布，第二組跟距關(guān)節(jié)后緣向下后方走行，第三組自跟骨結(jié)節(jié)處向前下方延伸。在這三組骨小梁之間形成了三角形或類圓形透亮區(qū)，即跟骨骨髓竇。由于它類似骨囊腫，故又稱為假性囊腫(圖5)。其特征為：①部位恒定在跟骨前部中央，尖端向前，位于跟骨溝后方，基底與跟骨下緣平行；②邊緣清楚無硬化，直徑多在1～3cm;③跟骨中部的滋養(yǎng)血管孔出現(xiàn)時，提示該跟骨為變異而非囊腫。④鑒別真性囊腫與假性囊腫最簡單的方法是采用跟骨軸位投照，軸位投照不顯示假性囊腫(圖6為骨髓竇)。⑤CT表現(xiàn)局部骨小梁稀少或缺如，邊界呈移行性，未見占位性改變(圖7)。

圖5

圖6

圖7

3.3.2 孤立性骨囊腫 為一種生長緩慢的良性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，以10～15歲最多見。一般位于長骨干骺端，肱骨上端占50%，其次為股骨。其主要特點：①呈中心性、對稱性、膨脹性生長，可有硬化帶，骨皮質(zhì)變?。虎谝装l(fā)生病理性骨折，形成所謂的“骨片陷落征”，不侵及鄰近組織；③內(nèi)無鈣化或骨化斑點；④CT值一般為0～10HU，病理骨折后混入血性液體后CT值可升高達30～50HU，增強檢查囊內(nèi)容物無強化。

3.3.3 骨巨細胞瘤 多見于20～40歲的青壯年，好發(fā)于四肢長骨的骨端，骨骺線未愈合前可見于干骺端。其主要表現(xiàn)：①呈偏心性生長[4]，橫向膨脹顯著?！霸砼菡鳌睘槠涞湫捅憩F(xiàn)[5]，周圍無骨質(zhì)增生硬化，一般很少見骨膜反應(yīng)。②CT顯示骨端偏心性囊狀膨脹性破壞，骨壁膨脹變薄呈“蛋殼”樣，可完整或斷裂，病灶內(nèi)為軟組織密度，CT值為30～80HU。腫瘤內(nèi)有出血時CT值可達150HU，并可顯示液-液平面。骨皮質(zhì)突破區(qū)域骨外形成軟組織腫塊。增強檢查時，腫瘤的實質(zhì)區(qū)可明顯強化。

3.3.4 內(nèi)生軟骨瘤 好發(fā)于成人，多見于四肢短骨，尤為指骨、掌骨及跖骨多見；可多骨發(fā)病。主要表現(xiàn)：①一般中心性生長，鄰近皮質(zhì)呈梭形膨脹、變薄，周圍有一薄層骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象。②腫瘤內(nèi)可有多數(shù)間隔及散在砂粒樣鈣化點。

[1]徐萬鵬，馮傳漢.骨科腫瘤學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001：286-287.

[2]Marberry K，Burd TA，Reddy R, et al. Intraosseous lipoma of the calcaneus[J]. Orthopedics, 2001,24:307-308.

[3]陳華，眭述平，羅從風(fēng)，等.跟骨脂肪瘤的診治[J]. 中國中醫(yī)骨傷雜志，2007，15（5）：14-16.

[4]李立，郭茂風(fēng)，倪才芳.骨巨細胞瘤X線、CT征象比較分析[J].實用放射學(xué)雜志，2003，19（12）：1101-1104.

[5]曹來賓，徐愛德，徐德永，等.實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:399-402.