徐中飛，段維軼，譚學(xué)新，孫長(zhǎng)伏，尚德浩，代煒

（中國醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面-頭頸腫瘤外科，沈陽 110002）

口咽腫瘤尤其是涎腺來源良性腫瘤，外科手術(shù)是最佳治療手段，而對(duì)于惡性腫瘤雖然需要放療化療等多學(xué)科序列治療，但外科手術(shù)治療仍然是救治的主要手段［1］?？谘誓[瘤因其位置深在給外科操作帶來不便，因此手術(shù)入路成為能否根治的關(guān)鍵，我們采用下頜骨旁正中劈開進(jìn)路行腫瘤切除術(shù)，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤中心2004年9月~2010年6月期間收治此類患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡42~69歲。原發(fā)灶部位：舌根累及咽側(cè)及軟腭黏膜22例，咽旁間隙10例。鱗癌18例，多形性腺瘤6例，神經(jīng)鞘瘤5例，低度惡性涎腺腫瘤3例，良性腫瘤大小4.0 cm×5.0~10.0 cm×8.0 cm。惡性腫瘤均為 T3-4N0-2M0。所有患者術(shù)前均行原發(fā)灶3D-CT或MRI檢查，判定腫瘤范圍，明確下頜骨有無受累。惡性腫瘤術(shù)前行纖維喉鏡檢查，明確會(huì)厭是否受累。常規(guī)檢查肺部，腹部，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 頸清掃術(shù)：根據(jù)原發(fā)灶性質(zhì)，頸部淋巴結(jié)大小，有無包膜外轉(zhuǎn)移，頸鞘是否受累決定是否行清掃術(shù)（選擇性頸清掃或根治性頸清掃）。

1.2.2 下頜骨旁正中劈開：正中裂開下唇，沿中線延長(zhǎng)皮膚切口，分離下唇和頦部全層至齦唇溝黏膜及附著齦，向后翻頰瓣，暴露出下頜骨裂開部位。頰瓣掀起時(shí)不應(yīng)超過頦神經(jīng)孔以免傷及頦神經(jīng)。根據(jù)術(shù)前曲面斷層片顯示，在病灶側(cè)側(cè)切牙和尖牙的間隙之間垂直裂開牙槽突后，骨切口轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)以成角方式裂開下頜骨，骨切開成角處位于鄰近牙齒的牙根水平之下。在下頜骨斷開之前，用2枚4孔長(zhǎng)間距小鈦板在裂開線處固定，用彎板器將鈦板塑形后準(zhǔn)確嵌入骨表面，經(jīng)鈦板孔在下頜骨相應(yīng)位置鉆4個(gè)孔。2枚鈦板的位置分別位于牙根下方和下頜骨下緣，2板之間間距為2 cm。保存好鈦板，待下頜骨裂開部位對(duì)合使用。最后依設(shè)計(jì)的裂開線用線鋸或高速電鋸裂開下頜骨（圖1、圖2）。

1.2.3 病灶擴(kuò)大切除：將兩側(cè)下頜骨拉開后，保留牙齦側(cè)約1~1.5 cm寬黏膜切開口底黏膜，口底黏膜切口從下頜骨裂開部位向上一直延伸軟腭前緣，下頜骨內(nèi)側(cè)面附著的軟組織，包括舌下腺已被分開。牽拉斷開的下頜骨兩端，切斷下頜舌骨肌，以便下頜骨充分“外旋”，暴露腫瘤。對(duì)于良性腫瘤，于包膜外0.5 cm完整將腫瘤摘除（圖3、圖4）。對(duì)于惡性腫瘤，于腫瘤外2.0 cm行包括翼內(nèi)肌，舌下腺，軟腭及舌根等整塊切除（圖5）。惡性腫瘤切除時(shí)保持腫瘤病灶與頸清掃組織的連續(xù)性，同時(shí)注意行腫瘤全層的三維切除。檢查各周界安全緣充分后，視缺損大小取胸大肌皮瓣，前臂游離皮瓣，腓骨肌皮瓣或股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)氣管切開。良性腫瘤病例均未進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后鼻飼飲食，口腔沖洗。頸部留置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口愈合

創(chuàng)口一期愈合31例，僅1例頜下區(qū)瘺孔，經(jīng)換藥1.5月后愈合。皮瓣移植病例全部成活，2例局部創(chuàng)口裂開，但是無瘺孔及感染發(fā)生，后自行愈合。

2.2 外觀與功能

患者面容基本對(duì)稱，畸形輕微?；颊咝g(shù)后2周鼻飼流食后改進(jìn)軟食，半年后飲食正常。咬合關(guān)系正常，截骨線處牙齒無脫落。良性腫瘤病例舌神經(jīng)，頦神經(jīng)功能正常，張口度3~6個(gè)月后恢復(fù)正常，語音清晰。惡性腫瘤病例語音不夠清晰但可聽懂，不影響交流。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

腫瘤切除后均無復(fù)發(fā)，有1例鱗癌病人術(shù)后1.5年發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 下頜骨旁正中裂開入路的優(yōu)點(diǎn)

下頜骨裂開的部位可位于：（1）下頜角；（2）正中聯(lián)合；（3）旁正中。下頜角區(qū)裂開有如下缺點(diǎn)：（1）損傷下牙槽神經(jīng)；（2）下頜骨裂開后暴露程度有限；（3）創(chuàng)口位于放療野內(nèi)。正中聯(lián)合處裂開因?yàn)橐蛛x附著于頦結(jié)節(jié)的肌肉，會(huì)使咀嚼和吞咽功能恢復(fù)延遲。因此上述兩種方法已經(jīng)不受推崇。

Jatin和Shaha等［1~4］認(rèn)為旁正中入路切除復(fù)雜的口咽腫瘤是很好的選擇。我們?cè)趯?shí)踐中也深刻體會(huì)到此手術(shù)入路的諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）腫瘤的治療原則之一就是要求直視下擴(kuò)大切除，而口咽腫瘤治療的難點(diǎn)就是因?yàn)橄骂M骨及舌的阻擋很難直視，此入路裂開下頜骨后完全解決手術(shù)瓶頸，將整個(gè)舌根、咽側(cè)等組織暴露充分，完全能夠做到組織整塊切除術(shù)（en bloc）切除。（2）避免損傷下牙槽神經(jīng)。（3）下頜骨裂開和鈦板固定位置與放療區(qū)有一定距離，減少術(shù)后發(fā)生放射性骨髓炎的幾率。（4）裂開部位容易固定。（5）保留頦舌肌和頦舌骨肌從而保留舌下頜復(fù)合體。（6）不改變頜關(guān)系及顳下頜關(guān)節(jié)的位置。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的原因探討：

為最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)注意如下要點(diǎn)：（1）黏膜切開線和下頜骨裂開線應(yīng)位于不同位置，我們通常采用中線處黏膜切開翻瓣后在側(cè)切牙和尖牙處裂開，這樣可以最大程度的減少感染幾率。（2）舌側(cè)口底黏膜應(yīng)盡量多保留，至少1~1.5 cm，以利于縫合關(guān)創(chuàng)。（3）對(duì)于良性腫瘤應(yīng)直視下分離保護(hù)舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)。（4）下頜骨裂開前預(yù)成小型接骨鈦板并進(jìn)行固定，利于術(shù)后頜關(guān)系恢復(fù)及顳下頜關(guān)節(jié)的保護(hù)。

3.3 惡性腫瘤整塊切除（en bloc）的必要性

1951年Ward和Robben首次將口咽腫瘤病灶，部分下頜骨和頸清掃組織聯(lián)合整塊切除稱為聯(lián)合根治術(shù)［5］。但Marchetta等解剖學(xué)研究表明除非腫瘤直接侵及下頜骨否則下頜骨骨膜淋巴管中沒有腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞是通過口底和咽側(cè)的淋巴管轉(zhuǎn)移到頸部［6］。因此對(duì)于口咽惡性腫瘤我們施行病灶和頸清掃組織整塊切除術(shù)（en bloc）而保留下頜骨的連續(xù)性，通過口底肌肉，舌下腺，舌神經(jīng)等組織將二者相連，這樣就可以徹底切除腫瘤病灶的轉(zhuǎn)移通道，達(dá)到根治的目的。切除過程中還要注意腫瘤病灶全層的三維柱狀切除，避免發(fā)生“頭大頸細(xì)”遺留“中間帶”的情況［7］。本組病例中惡性腫瘤的治療都采取上述的方案，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移控制非常理想。

3.4 手術(shù)入路探討

口咽區(qū)腫瘤無論良、惡性，手術(shù)治療都是最佳手段。但因其位置的特殊性，選擇一個(gè)合理的手術(shù)進(jìn)路成為治療能否成功的關(guān)鍵。常用的進(jìn)路有如下4種：（1）口腔內(nèi)直接進(jìn)路，此法適用于進(jìn)路容易的口咽部小型腫瘤或瘤樣病變切除。（2）口內(nèi)和頸部切口聯(lián)合入路。此法最適用于未累及咽側(cè)，軟腭和扁桃腺的舌根腫瘤，需行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)后將同側(cè)的口底肌群從下頜骨內(nèi)側(cè)面裂開后，將患側(cè)口底黏膜松解后（舌側(cè)松解術(shù)）整個(gè)舌體下拉到頸部，直視下擴(kuò)大切除腫瘤和清掃組織。（3）咽切開入路（經(jīng)舌骨上咽切開入路或咽側(cè)切開入路），Byers等認(rèn)為此法對(duì)T1或T2，N0或N＋的口咽腫瘤比較合適，是咽后壁和舌根腫瘤的理想進(jìn)路［8］。方法是頸清掃術(shù)后全程解剖舌下神經(jīng)并保護(hù)好，切斷二腹肌后橫向裂開咽上縮肌后，注意觀察咽側(cè)或舌根病灶的范圍，在安全界外用美蘭標(biāo)記切除的范圍，依此裂開咽側(cè)黏膜，從而觀察到口咽部的全部，直視下行腫瘤的擴(kuò)大切除。（4）下頜骨劈開外旋入路。前3種外科進(jìn)路都有明顯的局限性，對(duì)于涉及多個(gè)解剖部位，累及舌根，扁桃腺和舌腭弓的惡性腫瘤無法做到全部對(duì)拉到頸部進(jìn)行擴(kuò)大切除，且對(duì)于咽旁間隙大型良性腫瘤如果需要保護(hù)舌神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的病例也很困難，而下頜骨旁正中裂開入路切除咽旁累及多個(gè)解剖部位（舌根，軟腭，咽側(cè)）的惡性腫瘤（T3，T4）和巨大咽旁間隙、翼頜間隙甚至顳下間隙的良性腫瘤是很好的方法［8，9］。此進(jìn)路能夠清晰完整的顯示口腔后部和咽側(cè)的情況，外科醫(yī)生很容易在直視狀態(tài)下進(jìn)行涉及多個(gè)解剖區(qū)域的腫瘤擴(kuò)大切除和惡性腫瘤“中間帶”的清掃［10］。但此入路的最大缺點(diǎn)是裂開下唇，導(dǎo)致術(shù)后明顯的瘢痕，影響患者的美觀和功能。盡管下頜骨裂開的部位較下頜角處遠(yuǎn)離放療區(qū)域，但依然可能會(huì)加大發(fā)生放射性骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。

為保持下唇完整盡量減少手術(shù)對(duì)面容的影響，我們采用保留下唇完整性的改良方法，即采用改良帽舌瓣入路（visor flap）結(jié)合舌側(cè)松解術(shù)切除舌根腫瘤［11，12］，先行一側(cè)或雙側(cè)頸清掃術(shù)，然后于口內(nèi)將患側(cè)下頜舌側(cè)牙齦切開，必要時(shí)可以延伸到中線或?qū)?cè)，將二腹肌，頦舌骨肌，頦舌肌和下頜舌骨肌從下頜骨內(nèi)側(cè)面上松解后將舌體對(duì)拉到頸部在直視下擴(kuò)大切除。相對(duì)于傳統(tǒng)的visor入路，我們保留頦神經(jīng)從而更好的保存了患者的功能，從術(shù)中顯露術(shù)野的情況來看此入路對(duì)于舌根腫瘤累及咽側(cè)，軟腭，扁桃腺等多個(gè)解剖部位，可以將整個(gè)病灶完整對(duì)拉到頸部進(jìn)行擴(kuò)大切除。但是要求很高的手術(shù)技巧。對(duì)于此類患者下頜骨旁正中裂開進(jìn)路依然是最佳選擇之一，同Cantu等［13］一樣，我們認(rèn)為也可以在不裂開下唇的情況下進(jìn)行下頜骨裂開，但是需要切斷同側(cè)頦神經(jīng)。

綜上所述，口咽部累及多個(gè)解剖區(qū)域惡性腫瘤（T3，T4）和巨大良性腫瘤的最佳手術(shù)入路之一是下頜骨旁正中裂開。隨著功能性外科的不斷發(fā)展，外科醫(yī)生應(yīng)該更多考慮患者的功能和美觀［14］，并非所有的口咽腫瘤都需要下頜骨旁正中裂開，而是要注意適應(yīng)證的選擇。尤其是要重視保持下唇和頜骨的完整性。

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