徐中飛，段維軼，譚學(xué)新，孫長(zhǎng)伏，尚德浩，代煒

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面-頭頸腫瘤外科，沈陽(yáng) 110002）

口咽腫瘤尤其是涎腺來(lái)源良性腫瘤，外科手術(shù)是最佳治療手段，而對(duì)于惡性腫瘤雖然需要放療化療等多學(xué)科序列治療，但外科手術(shù)治療仍然是救治的主要手段［1］?？谘誓[瘤因其位置深在給外科操作帶來(lái)不便，因此手術(shù)入路成為能否根治的關(guān)鍵，我們采用下頜骨旁正中劈開(kāi)進(jìn)路行腫瘤切除術(shù)，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤中心2004年9月~2010年6月期間收治此類(lèi)患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡42~69歲。原發(fā)灶部位：舌根累及咽側(cè)及軟腭黏膜22例，咽旁間隙10例。鱗癌18例，多形性腺瘤6例，神經(jīng)鞘瘤5例，低度惡性涎腺腫瘤3例，良性腫瘤大小4.0 cm×5.0~10.0 cm×8.0 cm。惡性腫瘤均為 T3-4N0-2M0。所有患者術(shù)前均行原發(fā)灶3D-CT或MRI檢查，判定腫瘤范圍，明確下頜骨有無(wú)受累。惡性腫瘤術(shù)前行纖維喉鏡檢查，明確會(huì)厭是否受累。常規(guī)檢查肺部，腹部，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 頸清掃術(shù)：根據(jù)原發(fā)灶性質(zhì)，頸部淋巴結(jié)大小，有無(wú)包膜外轉(zhuǎn)移，頸鞘是否受累決定是否行清掃術(shù)（選擇性頸清掃或根治性頸清掃）。

1.2.2 下頜骨旁正中劈開(kāi)：正中裂開(kāi)下唇，沿中線延長(zhǎng)皮膚切口，分離下唇和頦部全層至齦唇溝黏膜及附著齦，向后翻頰瓣，暴露出下頜骨裂開(kāi)部位。頰瓣掀起時(shí)不應(yīng)超過(guò)頦神經(jīng)孔以免傷及頦神經(jīng)。根據(jù)術(shù)前曲面斷層片顯示，在病灶側(cè)側(cè)切牙和尖牙的間隙之間垂直裂開(kāi)牙槽突后，骨切口轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)以成角方式裂開(kāi)下頜骨，骨切開(kāi)成角處位于鄰近牙齒的牙根水平之下。在下頜骨斷開(kāi)之前，用2枚4孔長(zhǎng)間距小鈦板在裂開(kāi)線處固定，用彎板器將鈦板塑形后準(zhǔn)確嵌入骨表面，經(jīng)鈦板孔在下頜骨相應(yīng)位置鉆4個(gè)孔。2枚鈦板的位置分別位于牙根下方和下頜骨下緣，2板之間間距為2 cm。保存好鈦板，待下頜骨裂開(kāi)部位對(duì)合使用。最后依設(shè)計(jì)的裂開(kāi)線用線鋸或高速電鋸裂開(kāi)下頜骨（圖1、圖2）。

1.2.3 病灶擴(kuò)大切除：將兩側(cè)下頜骨拉開(kāi)后，保留牙齦側(cè)約1~1.5 cm寬黏膜切開(kāi)口底黏膜，口底黏膜切口從下頜骨裂開(kāi)部位向上一直延伸軟腭前緣，下頜骨內(nèi)側(cè)面附著的軟組織，包括舌下腺已被分開(kāi)。牽拉斷開(kāi)的下頜骨兩端，切斷下頜舌骨肌，以便下頜骨充分“外旋”，暴露腫瘤。對(duì)于良性腫瘤，于包膜外0.5 cm完整將腫瘤摘除（圖3、圖4）。對(duì)于惡性腫瘤，于腫瘤外2.0 cm行包括翼內(nèi)肌，舌下腺，軟腭及舌根等整塊切除（圖5）。惡性腫瘤切除時(shí)保持腫瘤病灶與頸清掃組織的連續(xù)性，同時(shí)注意行腫瘤全層的三維切除。檢查各周界安全緣充分后，視缺損大小取胸大肌皮瓣，前臂游離皮瓣，腓骨肌皮瓣或股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)氣管切開(kāi)。良性腫瘤病例均未進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后鼻飼飲食，口腔沖洗。頸部留置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口愈合

創(chuàng)口一期愈合31例，僅1例頜下區(qū)瘺孔，經(jīng)換藥1.5月后愈合。皮瓣移植病例全部成活，2例局部創(chuàng)口裂開(kāi)，但是無(wú)瘺孔及感染發(fā)生，后自行愈合。

2.2 外觀與功能

患者面容基本對(duì)稱(chēng)，畸形輕微?；颊咝g(shù)后2周鼻飼流食后改進(jìn)軟食，半年后飲食正常。咬合關(guān)系正常，截骨線處牙齒無(wú)脫落。良性腫瘤病例舌神經(jīng)，頦神經(jīng)功能正常，張口度3~6個(gè)月后恢復(fù)正常，語(yǔ)音清晰。惡性腫瘤病例語(yǔ)音不夠清晰但可聽(tīng)懂，不影響交流。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

腫瘤切除后均無(wú)復(fù)發(fā)，有1例鱗癌病人術(shù)后1.5年發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 下頜骨旁正中裂開(kāi)入路的優(yōu)點(diǎn)

下頜骨裂開(kāi)的部位可位于：（1）下頜角；（2）正中聯(lián)合；（3）旁正中。下頜角區(qū)裂開(kāi)有如下缺點(diǎn)：（1）損傷下牙槽神經(jīng)；（2）下頜骨裂開(kāi)后暴露程度有限；（3）創(chuàng)口位于放療野內(nèi)。正中聯(lián)合處裂開(kāi)因?yàn)橐蛛x附著于頦結(jié)節(jié)的肌肉，會(huì)使咀嚼和吞咽功能恢復(fù)延遲。因此上述兩種方法已經(jīng)不受推崇。

Jatin和Shaha等［1~4］認(rèn)為旁正中入路切除復(fù)雜的口咽腫瘤是很好的選擇。我們?cè)趯?shí)踐中也深刻體會(huì)到此手術(shù)入路的諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）腫瘤的治療原則之一就是要求直視下擴(kuò)大切除，而口咽腫瘤治療的難點(diǎn)就是因?yàn)橄骂M骨及舌的阻擋很難直視，此入路裂開(kāi)下頜骨后完全解決手術(shù)瓶頸，將整個(gè)舌根、咽側(cè)等組織暴露充分，完全能夠做到組織整塊切除術(shù)（en bloc）切除。（2）避免損傷下牙槽神經(jīng)。（3）下頜骨裂開(kāi)和鈦板固定位置與放療區(qū)有一定距離，減少術(shù)后發(fā)生放射性骨髓炎的幾率。（4）裂開(kāi)部位容易固定。（5）保留頦舌肌和頦舌骨肌從而保留舌下頜復(fù)合體。（6）不改變頜關(guān)系及顳下頜關(guān)節(jié)的位置。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的原因探討：

為最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)注意如下要點(diǎn)：（1）黏膜切開(kāi)線和下頜骨裂開(kāi)線應(yīng)位于不同位置，我們通常采用中線處黏膜切開(kāi)翻瓣后在側(cè)切牙和尖牙處裂開(kāi)，這樣可以最大程度的減少感染幾率。（2）舌側(cè)口底黏膜應(yīng)盡量多保留，至少1~1.5 cm，以利于縫合關(guān)創(chuàng)。（3）對(duì)于良性腫瘤應(yīng)直視下分離保護(hù)舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)。（4）下頜骨裂開(kāi)前預(yù)成小型接骨鈦板并進(jìn)行固定，利于術(shù)后頜關(guān)系恢復(fù)及顳下頜關(guān)節(jié)的保護(hù)。

3.3 惡性腫瘤整塊切除（en bloc）的必要性

1951年Ward和Robben首次將口咽腫瘤病灶，部分下頜骨和頸清掃組織聯(lián)合整塊切除稱(chēng)為聯(lián)合根治術(shù)［5］。但Marchetta等解剖學(xué)研究表明除非腫瘤直接侵及下頜骨否則下頜骨骨膜淋巴管中沒(méi)有腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞是通過(guò)口底和咽側(cè)的淋巴管轉(zhuǎn)移到頸部［6］。因此對(duì)于口咽惡性腫瘤我們施行病灶和頸清掃組織整塊切除術(shù)（en bloc）而保留下頜骨的連續(xù)性，通過(guò)口底肌肉，舌下腺，舌神經(jīng)等組織將二者相連，這樣就可以徹底切除腫瘤病灶的轉(zhuǎn)移通道，達(dá)到根治的目的。切除過(guò)程中還要注意腫瘤病灶全層的三維柱狀切除，避免發(fā)生“頭大頸細(xì)”遺留“中間帶”的情況［7］。本組病例中惡性腫瘤的治療都采取上述的方案，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移控制非常理想。

3.4 手術(shù)入路探討

口咽區(qū)腫瘤無(wú)論良、惡性，手術(shù)治療都是最佳手段。但因其位置的特殊性，選擇一個(gè)合理的手術(shù)進(jìn)路成為治療能否成功的關(guān)鍵。常用的進(jìn)路有如下4種：（1）口腔內(nèi)直接進(jìn)路，此法適用于進(jìn)路容易的口咽部小型腫瘤或瘤樣病變切除。（2）口內(nèi)和頸部切口聯(lián)合入路。此法最適用于未累及咽側(cè)，軟腭和扁桃腺的舌根腫瘤，需行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)后將同側(cè)的口底肌群從下頜骨內(nèi)側(cè)面裂開(kāi)后，將患側(cè)口底黏膜松解后（舌側(cè)松解術(shù)）整個(gè)舌體下拉到頸部，直視下擴(kuò)大切除腫瘤和清掃組織。（3）咽切開(kāi)入路（經(jīng)舌骨上咽切開(kāi)入路或咽側(cè)切開(kāi)入路），Byers等認(rèn)為此法對(duì)T1或T2，N0或N＋的口咽腫瘤比較合適，是咽后壁和舌根腫瘤的理想進(jìn)路［8］。方法是頸清掃術(shù)后全程解剖舌下神經(jīng)并保護(hù)好，切斷二腹肌后橫向裂開(kāi)咽上縮肌后，注意觀察咽側(cè)或舌根病灶的范圍，在安全界外用美蘭標(biāo)記切除的范圍，依此裂開(kāi)咽側(cè)黏膜，從而觀察到口咽部的全部，直視下行腫瘤的擴(kuò)大切除。（4）下頜骨劈開(kāi)外旋入路。前3種外科進(jìn)路都有明顯的局限性，對(duì)于涉及多個(gè)解剖部位，累及舌根，扁桃腺和舌腭弓的惡性腫瘤無(wú)法做到全部對(duì)拉到頸部進(jìn)行擴(kuò)大切除，且對(duì)于咽旁間隙大型良性腫瘤如果需要保護(hù)舌神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的病例也很困難，而下頜骨旁正中裂開(kāi)入路切除咽旁累及多個(gè)解剖部位（舌根，軟腭，咽側(cè)）的惡性腫瘤（T3，T4）和巨大咽旁間隙、翼頜間隙甚至顳下間隙的良性腫瘤是很好的方法［8，9］。此進(jìn)路能夠清晰完整的顯示口腔后部和咽側(cè)的情況，外科醫(yī)生很容易在直視狀態(tài)下進(jìn)行涉及多個(gè)解剖區(qū)域的腫瘤擴(kuò)大切除和惡性腫瘤“中間帶”的清掃［10］。但此入路的最大缺點(diǎn)是裂開(kāi)下唇，導(dǎo)致術(shù)后明顯的瘢痕，影響患者的美觀和功能。盡管下頜骨裂開(kāi)的部位較下頜角處遠(yuǎn)離放療區(qū)域，但依然可能會(huì)加大發(fā)生放射性骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。

為保持下唇完整盡量減少手術(shù)對(duì)面容的影響，我們采用保留下唇完整性的改良方法，即采用改良帽舌瓣入路（visor flap）結(jié)合舌側(cè)松解術(shù)切除舌根腫瘤［11，12］，先行一側(cè)或雙側(cè)頸清掃術(shù)，然后于口內(nèi)將患側(cè)下頜舌側(cè)牙齦切開(kāi)，必要時(shí)可以延伸到中線或?qū)?cè)，將二腹肌，頦舌骨肌，頦舌肌和下頜舌骨肌從下頜骨內(nèi)側(cè)面上松解后將舌體對(duì)拉到頸部在直視下擴(kuò)大切除。相對(duì)于傳統(tǒng)的visor入路，我們保留頦神經(jīng)從而更好的保存了患者的功能，從術(shù)中顯露術(shù)野的情況來(lái)看此入路對(duì)于舌根腫瘤累及咽側(cè)，軟腭，扁桃腺等多個(gè)解剖部位，可以將整個(gè)病灶完整對(duì)拉到頸部進(jìn)行擴(kuò)大切除。但是要求很高的手術(shù)技巧。對(duì)于此類(lèi)患者下頜骨旁正中裂開(kāi)進(jìn)路依然是最佳選擇之一，同Cantu等［13］一樣，我們認(rèn)為也可以在不裂開(kāi)下唇的情況下進(jìn)行下頜骨裂開(kāi)，但是需要切斷同側(cè)頦神經(jīng)。

綜上所述，口咽部累及多個(gè)解剖區(qū)域惡性腫瘤（T3，T4）和巨大良性腫瘤的最佳手術(shù)入路之一是下頜骨旁正中裂開(kāi)。隨著功能性外科的不斷發(fā)展，外科醫(yī)生應(yīng)該更多考慮患者的功能和美觀［14］，并非所有的口咽腫瘤都需要下頜骨旁正中裂開(kāi)，而是要注意適應(yīng)證的選擇。尤其是要重視保持下唇和頜骨的完整性。

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