■ 孫金海 張鷺鷺 孟威宏 湯明新 郭 強

國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點和難點問題之一，是公立醫(yī)院的資源優(yōu)化配置。在公立醫(yī)院資源配置過程中，臨床醫(yī)學重點學科居于核心位置，并主導醫(yī)院的整體資源配置。它包括了臨床醫(yī)學專科中心（簡稱?？浦行模┖团R床醫(yī)學研究所（以下簡稱研究所）兩個部分，優(yōu)秀的?？浦行目杀辉u為研究所。這兩部分的管理方式、基本職能、資源配置、評價方式相同，具有較為完整、性質相同的管理特征。臨床醫(yī)學重點學科是所在醫(yī)院核心競爭力的標志，受到管理者的高度重視，其數量、規(guī)模迅速增長。臨床醫(yī)學重點學科如何提高效率，謀求集約式、可持續(xù)發(fā)展，進而提升醫(yī)院整體資源的利用效率，是醫(yī)院發(fā)展的重要方式[1～2]，也是推動公立醫(yī)院資源優(yōu)化配置的途徑之一。本文以公立醫(yī)院臨床醫(yī)學重點學科作為決策單元，分析其建設和發(fā)展狀況，探討管理對策，并為進一步研究分析奠定基礎。

1 資料來源與研究方法

將某系統公立醫(yī)院的165個省級臨床醫(yī)學重點學科(研究所56個，?？浦行?9個) 作為研究對象，各隨機抽取50%的個體，以被評為臨床醫(yī)學重點學科5年以上、主要數據全面和準確為基本條件，調查分析其2003年～2007年的建設情況。

以醫(yī)學學科管理、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)學技術為關鍵詞，在MEDLINE、Springer英文期刊數據庫、中國維普科技期刊數據庫和清華同方學術數據庫檢索基礎上，設立調查題庫，擬制調查表初稿，運用Delphi法對15名醫(yī)院管理者、15名醫(yī)院管理研究者進行3輪咨詢，形成了包括8個一級指標、23 個二級指標的2003年～2007年臨床醫(yī)學重點學科調查表；調查表在兩所臨床醫(yī)學重點學科進行預調查和修正后，由臨床醫(yī)學重點學科管理機構以正式通知的形式下發(fā)，統一培訓各醫(yī)院調查員并填報，各級管理部門審核上報。

經過調查數據核實和現場復查，7個研究對象因主要調查數據不完整、難以補充而被刪除，最后確定71個臨床醫(yī)學重點學科作為決策單元，?？浦行慕M共44個，占其總數的44.44%；研究所組共27個，占其總數的48.21%。

利用EpiData3.0建立數據庫，采用SPSS13.0進行數據統計分析。

2 結果與分析

2.1 展開規(guī)模

2.1.1 床位與人員 。 調查顯示，臨床醫(yī)學重點學科的規(guī)模不斷擴張，編制床位、展開床位、工作人員數量都有所增長。其中，編制床位增加了18.88%，展開床位增加了31.94%，工作人員增加了25.97%（表1）。展開床位與編制床位比例增加，但其床工比例則下降，工作人員增長幅度落后于床位擴張速度。

2.1.2 專用設備情況。 臨床醫(yī)學重點學科專用設備總值增長了78.33%，每個學科平均專用設備總值由1078.86萬元增加到1893.75萬元；平均擁有領先水平的專用設備數量由22件增加至33件；擁有1000萬元以上專用設備的臨床醫(yī)學重點學科42個，占總數的59.15%。專用設備具有很高的技術含量，其快速增長為技術創(chuàng)新和提高質量提供了有利的條件，但臨床醫(yī)學重點學科之間專用設備水平差距較大。

2.2 主系列人才隊伍

2.2.1 醫(yī)師數量及結構 。醫(yī)師是臨床醫(yī)學重點學科的主系列，其人數增加了17.55%，醫(yī)師占工作人員總數比例由36.42%降至33.99%；高職醫(yī)師數量增加了23.16%，其占醫(yī)師比例由36.92%上升至38.69%；高學歷（博士和碩士）醫(yī)師增加了28.78%，其占醫(yī)師比例由55.75%上升至61.07%（表2）。醫(yī)師隊伍的增長幅度落后于學科規(guī)模增長幅度，必將導致醫(yī)師工作負荷過重，進而影響學科的發(fā)展?jié)摿?。而高學歷醫(yī)師人數和比例增加，則表明醫(yī)師隊伍的受教育程度得到改善，基礎素質得到了提高，有利于學科的長遠發(fā)展。

2.2.2 學科學術帶頭人。267名學科學術帶頭人平均年齡50.81歲；其中，50歲以下者157名，占58.80%。碩士以上學歷者96人，占52.46%。在國際學術組織任職18人次，在國家級學術組織任職143人次。博士后導師62人，博士生導師97人，碩士生導師164人。先后有51人次承擔國際聯合課題，308人次承擔國家級課題；75人次獲得過國家級科研成果獎，517人次獲得全軍二等以上科研成果獎。臨床醫(yī)學重點學科的學術帶頭人隊伍在學術地位、導師資格、科研成果等方面取得了明顯成就，尤其50歲以下者占較大比例，具有良好的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.2.3 人才培養(yǎng) 。 2007年共有博士后培養(yǎng)點34個，博士培養(yǎng)點43個，碩士培養(yǎng)點51個，聯合培養(yǎng)研究生點40個。2003年～2007年度，臨床醫(yī)學重點學科共送出人員培養(yǎng)816人次，國外培訓303人次，國內培訓513人次。臨床醫(yī)學重點學科人才培訓活動開展的很不平衡，有7個臨床醫(yī)學重點學科沒有按要求開展學術培訓[4,5]，這將影響臨床醫(yī)學重點學科的長遠發(fā)展。

2.3 醫(yī)療工作數量與質量

2007年度較2003年度門急診量增加了56.57%，住院患者增加了57.68 %，平均床位使用率、床位周轉率次數、危重患者搶救成功率、治愈好轉率均保持較高水平，其服務能力和服務質量明顯提升；但個體之間在服務能力、資源利用效率、質量上存在差異。2007年度展開床位使用率51.30%～100%，床位周轉率次數2.10～56.77，危重患者搶救成功率89.87%～100%，治愈好轉率69.00%～100%。顯示出一些臨床醫(yī)學重點學科存在資源利用不合理、質量水平不高等問題（表3）。

表1 71所臨床醫(yī)學重點學科規(guī)模發(fā)展情況統計

表2 71所臨床醫(yī)學重點學科主系列人才隊伍情況統計

表3 71所臨床醫(yī)學重點學科工作數質量情況統計

2.4 科研與教學工作

2.4.1 科研工作。共承擔了省部級以上科研課題1319項，平均每個臨床醫(yī)學重點學科每年承擔3.72項；共受到科研課題經費資助47927萬元，其中省部級以上課題經費所占比例年均達到50%、51%、49%、62%、53%。共獲得省部級二等以上科研成果獎221項，平均每個臨床醫(yī)學重點學科年3.11項。5年期間，有的臨床醫(yī)學重點學科未承擔省部級以上科研課題，有的未獲得省部級二等以上科研成果獎。提示臨床醫(yī)學重點學科的科研能力差別明顯，影響了其科研能力的成長。

2.4.2 教學工作。共培訓進修生11312名，每個臨床醫(yī)學重點學科平均年培訓31.86名；培養(yǎng)和聯合培養(yǎng)研究生1068名，平均每個臨床醫(yī)學重點學科年培養(yǎng)3.01名。共舉辦省級以上學術會議411次，平均每個臨床醫(yī)學重點學科年舉辦1.16次。作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統的技術創(chuàng)新和傳播中心，大多數臨床醫(yī)學重點學科積極為基層培訓人才。3個臨床醫(yī)學重點學科在此期間未培訓進修生，其技術優(yōu)勢和培訓職能沒有得到發(fā)揮。

2.5 經濟狀況與管理方式

2.5.1 經濟狀況。與2003年度相比，2007年度業(yè)務收入297296.63萬元，增長幅度101.46%；業(yè)務支出27165.52萬元，增長幅度100.24%；基礎設施投資31304.07萬元，增長116.09%。臨床醫(yī)學重點學科創(chuàng)造了巨大的經濟效益，但其業(yè)務支出和基礎設施（營房改造、病房裝修等）投入明顯增加。說明伴隨大量的資金投入，在擴大規(guī)模、改善工作條件及修養(yǎng)環(huán)境的同時，成本也大幅度增加。

2.5.2 管理方式。2007年度，按傳統方式管理的24個，設多個病區(qū)分別管理的35個，院中院形式管理的12個；按傳統三級醫(yī)師負責制的48個，主診醫(yī)師負責制的23個；床位由科室獨立管理使用的52個，臨床醫(yī)學重點學科所屬科室間共享的13個，全院共享的6個。與2003年相比，設多個病區(qū)和院中院管理各增加5個，主診醫(yī)師負責制增加14個。臨床醫(yī)學重點學科的床位仍以傳統管理使用方式為主，阻礙了整體資源共享，影響了資源利用效率[4,5]。

3 問題與建議

3.1 主系列隊伍增長滯后，需要增加數量、優(yōu)化結構

臨床醫(yī)學重點學科的總體床工比例有所降低；醫(yī)師隊伍作為主系列隊伍，其增長落后于床位增長速度，醫(yī)師占總人數的比例降低；加之社會發(fā)展對醫(yī)療技術、科研、質量提高的期待，以及現代醫(yī)學模式對醫(yī)療服務改善的要求等，主系列人員的工作負荷日趨加重。同時，一些臨床醫(yī)學重點學科的高學歷人員比例還達不到上級規(guī)定的標準。主系列人才隊伍的規(guī)模與質量，以及其工作的支撐條件，決定了臨床醫(yī)學重點學科的持續(xù)發(fā)展能力。對此，一要著眼長遠發(fā)展，確保醫(yī)師的正常比例，減少因過度追求經濟效益導致其陷入繁雜的常規(guī)工作，為提升臨床工作質量、培育醫(yī)師隊伍創(chuàng)新能力提供必要的條件；二要進一步加大高學歷醫(yī)師的引進和培養(yǎng)力度，提供良好的工作、生活條件，使醫(yī)師隊伍高學歷人員比例盡快達到標準，為提升臨床醫(yī)學重點學科的發(fā)展?jié)摿ψ骱贸渥愕娜瞬艃洹?/p>

3.2 資源配置利用不均衡，需要轉變觀念、完善方法

調查結果顯示，一些臨床醫(yī)學重點學科的床位使用率、床位周轉次數等處于較低水平；臨床醫(yī)學重點學科的管理方式、醫(yī)師工作方式、床位管理方式轉變比較慢。兩者之間有著密切的聯系。對此，一是要著眼市場需求，根據發(fā)展需要合理配置資源。能夠滿足發(fā)展需求、資源高效率利用，就是合適的資源配置規(guī)模。資源配置要根據臨床醫(yī)學重點學科的技術發(fā)展要求，注重提高病種質量，不斷提升技術含量，培育創(chuàng)新能力。二是要轉變資源配置理念，創(chuàng)新管理方法。提高資源的利用效率，必須拋棄固定配置、專管專用思想，大力推行“激勵—共享模式”，倡導以能力配置和利用資源，并建立與其相適應的經濟管理方法，調動工作人員的積極性，提高資源的整體利用效率[5]。

3.3 科研創(chuàng)新能力有差距，需要聯合攻關，梯次支持

有的臨床醫(yī)學重點學科沒有承擔省部級以上科研課題，有的未獲得省部級二等以上科研成果獎。對于存在的差距，一是要加強臨床醫(yī)學重點學科的科研協作，發(fā)揮各臨床醫(yī)學重點學科的專長，實施強強聯合，促進學科的交叉融合，增強科研創(chuàng)新能力。二是醫(yī)院要加大科研投入力度。調查顯示，各醫(yī)院對臨床醫(yī)學重點學科的基礎設施進行了大量投資和改善；但在科研立項、科研經費上支持力度不夠，這將嚴重影響所處醫(yī)院規(guī)模不大、科研能力相對不強的臨床醫(yī)學重點學科的創(chuàng)新發(fā)展。對此，醫(yī)院應針對意義重大而又缺乏經費支持的課題，設立科研項目，提供科研經費，形成包括醫(yī)院在內的多層次科研項目創(chuàng)新支撐體系，為臨床醫(yī)學重點學科的持續(xù)發(fā)展提供有力的支持條件。

3.4 人才培養(yǎng)培訓不達標，需要落實制度，績效管理

有的臨床醫(yī)學重點學科研究期間沒有按規(guī)定派出技術人員到國內外學習進修；個別臨床醫(yī)學重點學科未按照要求培訓進修生，技術輻射作用未得到有效發(fā)揮。主要原因是目前采取定期審查的方式進行管理，日常工作中的問題難以及時發(fā)現和解決，具有一定的滯后性。對此，要運用績效管理的思想，形成常規(guī)、慣性的管理監(jiān)督機制。一是按照相關規(guī)定，各臨床醫(yī)學重點學科總結年度工作，以年報形式上報各項工作落實情況，使管理部門能夠及時了解情況，實施動態(tài)管理。二是建立臨床醫(yī)學重點學科數據庫，運用科學方法對臨床醫(yī)學重點學科的各項指標數據進行持續(xù)、系統的統計分析，總結其內在發(fā)展規(guī)律，探討其成長的管理機制，為不斷提高臨床醫(yī)學重點學科的管理水平提供有力的理論依據。

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