金其林 錢麗君 陳永聰 薛 迪 付 晨 陳 雯 韓 菁 王穎麗

績(jī)效評(píng)估有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高競(jìng)爭(zhēng)力和創(chuàng)新能力，有利于政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的監(jiān)管和引導(dǎo)，因此備受醫(yī)院和各級(jí)政府的重視[1]。本課題的研究旨在設(shè)計(jì)一套上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱為二級(jí)綜合性醫(yī)院）績(jī)效評(píng)估體系，為上海市衛(wèi)生行政部門和二級(jí)綜合性醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效管理，提升醫(yī)院的績(jī)效和競(jìng)爭(zhēng)力提供參考信息，也為我國(guó)同類醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估提供經(jīng)驗(yàn)。

1 研究?jī)?nèi)容與方法

本課題的研究?jī)?nèi)容包括確定二級(jí)綜合性醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)與相應(yīng)權(quán)重，確定評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)用績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行模擬評(píng)估。

在研究中查閱了我國(guó)醫(yī)院管理的相關(guān)法律法規(guī)；收集了2006年和2007年上海市所有二級(jí)綜合性醫(yī)院（不包括企業(yè)、部隊(duì)醫(yī)院）的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料；運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談模式，對(duì)上海市部分醫(yī)院管理專家進(jìn)行了訪談，了解上海市二級(jí)醫(yī)院績(jī)效現(xiàn)況和存在的主要問(wèn)題，并作為設(shè)計(jì)指標(biāo)體系的參考；邀請(qǐng)了10名上海市醫(yī)院管理專家進(jìn)行2輪專家咨詢，通過(guò)第一輪專家咨詢初步確定評(píng)估指標(biāo)體系的框架，通過(guò)第二輪專家咨詢（專家根據(jù)評(píng)估指標(biāo)的重要性進(jìn)行10分值的評(píng)分，10分為重要性最高）得到各級(jí)評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重；進(jìn)行了第一次模擬評(píng)估，即利用2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、2006年有關(guān)調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)以及對(duì)個(gè)別缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和其他研究數(shù)據(jù)的指標(biāo)賦予統(tǒng)一的評(píng)估值（“國(guó)內(nèi)外發(fā)表科研論文數(shù)”賦值為40篇；“外出進(jìn)修人員比例” 賦值為5%，“甲級(jí)病案率”賦值為90%；“年醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)”賦值為0；“門診病人滿意率” 賦值為90%，“住院病人滿意率” 賦值為90%），對(duì)數(shù)據(jù)齊全的51所上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行了模擬評(píng)估；在模擬評(píng)估的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)了5名專家（3位專家參加了前兩輪的咨詢）進(jìn)行第三輪專家咨詢，以最后確定評(píng)估指標(biāo)體系；根據(jù)最后確定的評(píng)估指標(biāo)體系，進(jìn)行了第二次模擬評(píng)估；對(duì)無(wú)實(shí)際數(shù)值的6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了敏感度分析，以分析6項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值變動(dòng)對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。

根據(jù)各指標(biāo)值的百分位數(shù)（P20，P40，P60，P80，P100），結(jié)合政府和相關(guān)部門的要求，確定了各績(jī)效評(píng)估指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分值為1～5分，最優(yōu)得5分）。此外，根據(jù)上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院第二次模擬評(píng)估分的分布，確定了績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效評(píng)分Pi∈[P80, P100]為“優(yōu)秀”，Pi∈[P60, P80]為“良好”， Pi∈[P40,P60]為“中等”， Pi∈[P20, P40]為“較差”， Pi∈[P0, P20]為“差”。

2 研究結(jié)果

2.1 評(píng)估指標(biāo)體系的建立

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)和現(xiàn)有咨詢的收集與查閱、關(guān)鍵知情人訪談、專家咨詢和模擬評(píng)估，確定了二級(jí)綜合性醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系。該評(píng)估指標(biāo)體系共包括了2個(gè)一級(jí)指標(biāo)（發(fā)展?jié)摿?、?jī)效現(xiàn)況）、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)（資源水平、科教能力、培訓(xùn)力度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、社會(huì)評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)）、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)（見(jiàn)表1）。

表1 上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院績(jī)效評(píng)估值

2.2 模擬評(píng)估值與績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)

51所上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的模擬評(píng)估結(jié)果顯示，評(píng)估總評(píng)分平均為3.36分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.29（見(jiàn)表1）；根據(jù)模擬評(píng)估各級(jí)績(jī)效指標(biāo)得分的百分位數(shù)，課題組確定了績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）。

2.3 敏感度分析

敏感度分析顯示，當(dāng)國(guó)內(nèi)外發(fā)表科研論文數(shù)量、外出進(jìn)修人員比例、甲級(jí)病案率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、門診病人滿意度、住院病人滿意度這6項(xiàng)無(wú)實(shí)際數(shù)值的指標(biāo)在課題組所規(guī)定的模擬上下限范圍內(nèi)隨機(jī)變動(dòng)100次，二級(jí)綜合性醫(yī)院模擬績(jī)效評(píng)估的總評(píng)分平均為3.31分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.25，變異系數(shù)為7.59%（見(jiàn)表3）。即在醫(yī)院實(shí)際狀況下，當(dāng)此6項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際值與課題組賦予的數(shù)值略有差異時(shí)，總評(píng)分的平均值變化不大，二級(jí)綜合性醫(yī)院的模擬績(jī)效評(píng)估具有較好的穩(wěn)定性。

3 討論

3.1 醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系建立的意義

中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，明確提出了公立醫(yī)院要改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度。因此，公立醫(yī)院的綜合績(jī)效考核將受到各級(jí)政府和公立醫(yī)院更大的關(guān)注。本課題的研究結(jié)果為科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的績(jī)效，提供了一套可行的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為上海市各級(jí)政府和相關(guān)部門加強(qiáng)二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的管理，提高其發(fā)展?jié)摿徒?jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，提供了決策信息，也為我國(guó)其他地區(qū)同類醫(yī)院的評(píng)價(jià)提供了有益的借鑒。

表2 績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)

表3 上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院模擬績(jī)效評(píng)估的敏感度分析

3.2 本次績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系研究的特點(diǎn)

本次通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢和模擬評(píng)估研究后所提出的指標(biāo)體系，既應(yīng)用了現(xiàn)代績(jī)效管理的理念，又與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核方法相結(jié)合。在指標(biāo)設(shè)計(jì)中，考慮了醫(yī)院的績(jī)效現(xiàn)況，有醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)（如診療質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度）、運(yùn)作指標(biāo)（如平均住院日、門診均次費(fèi)用）、財(cái)務(wù)指標(biāo)（如業(yè)務(wù)收支比、人均年業(yè)務(wù)收入），又考慮了醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Γㄈ缭诼氠t(yī)師和護(hù)士的職稱與學(xué)歷結(jié)構(gòu)、教學(xué)與科研能力、學(xué)科發(fā)展能力）。也即課題組設(shè)計(jì)的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系兼顧了醫(yī)院績(jī)效的現(xiàn)實(shí)性和前瞻性，把績(jī)效評(píng)估中的平衡積分卡理論靈活應(yīng)用于二級(jí)綜合性醫(yī)院的評(píng)價(jià)中[2-3]。

在績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)確立時(shí)，課題組既考慮了各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范要求和相關(guān)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，又充分考慮了當(dāng)前上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的實(shí)際狀況（百分位數(shù)的分布），使擬定的績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)較符合上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的實(shí)際情況，可更合理地評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效狀況。此外，課題組擬定的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)主要來(lái)自醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，數(shù)據(jù)的可得性高，使績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的可操作性強(qiáng)。

在專家咨詢時(shí)，課題組盡可能為專家提供一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第一輪專家咨詢時(shí)，課題組提供了前期因子分析中獲得的各指標(biāo)參考權(quán)重，供專家在選擇評(píng)估指標(biāo)時(shí)參考；在第二輪專家咨詢時(shí)，課題組提供了上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院有關(guān)評(píng)估指標(biāo)的平均值、政府部門的相關(guān)要求；在第三輪專家咨詢時(shí)，課題組將前期研究結(jié)果，尤其是第一次模擬評(píng)估的情況系統(tǒng)地向?qū)＜易隽私榻B，使專家在掌握相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，提出意見(jiàn)和建議。經(jīng)過(guò)3輪的專家咨詢，績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系逐漸完善，評(píng)估指標(biāo)更具科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性，基本達(dá)到了二級(jí)綜合性醫(yī)院績(jī)效評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)的要求[4]。

[1]王輝,林琦遠(yuǎn),謝鋼.公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2008, 242(8):510-515.

[2]Kathleen EV, Jonathon SR,Richard F. The balanced score card in healthcare orgnizations a performance measurement and strategic planning methodology[J]. Hospital Topics,2001(79):13-24.

[3]王大剛,楊坤蓉,胡懷東,等. 基于平衡記分卡的醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)施和成效[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2008,37(10):1117-1119.

[4]莊霞,尹愛(ài)田,任緒功,等.構(gòu)建綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)體系的研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2006,22(5):341-344.