孫統(tǒng)達(dá) 陸紅娟 張秀娟 李冠偉 嚴(yán)敏華 柴子原 李秀央 陳健爾

近年來，隨著我國政治、經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院所處的內(nèi)外部環(huán)境均已發(fā)生了很大的變化，與此相應(yīng)的公立醫(yī)院管理體制及其運行機制的改革也正在不斷研究和實踐中，現(xiàn)行公立醫(yī)院財政補助模式面臨著諸如定位不準(zhǔn)、預(yù)算不規(guī)范、經(jīng)費使用效率差等較多的問題。如何正確規(guī)范公立醫(yī)院收支管理，提高收支管理水平是公立醫(yī)院管理者面臨的一項基礎(chǔ)性工作，也是實現(xiàn)公立醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)、維護(hù)公立醫(yī)院公益性、建立有激勵、有約束、有活力的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行機制的重要內(nèi)容。

盈虧平衡分析法是企業(yè)經(jīng)營管理中常用的一種決策方法，它是通過產(chǎn)量、成本和利潤之間的相互關(guān)系，測算項目達(dá)到正常生產(chǎn)能力后的盈虧平衡點，來分析和考察企業(yè)的盈虧情況，從而輔助人們進(jìn)行決策[1]。本文結(jié)合寧波市2003年－2007年29所公立醫(yī)院收支評價分析，探討盈虧平衡法在公立醫(yī)院收支監(jiān)管中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

以寧波市29所縣及縣以上公立醫(yī)院為研究對象，其中，市屬綜合性醫(yī)院5所、縣屬綜合性醫(yī)院13所、中醫(yī)醫(yī)院7所、精神病院1所、傳染病院1所、婦幼保健院2所。根據(jù)各級公立醫(yī)院的歷年工作總結(jié)、報表，以現(xiàn)場社會調(diào)查法收集各醫(yī)院2003年－2007年相關(guān)原始數(shù)據(jù)，經(jīng)適當(dāng)統(tǒng)計處理后計算出相關(guān)的評價指標(biāo)值，作為每個公立醫(yī)院年度評價的指標(biāo)值；計算2003年～2007年各個醫(yī)院評價指標(biāo)實際數(shù)據(jù)的平均值，作為每個公立醫(yī)院評價的指標(biāo)值。

1.2 收入（業(yè)務(wù)量）確定[2-5]

（1）收集統(tǒng)計各公立醫(yī)院2003～2007年度的業(yè)務(wù)收入（S1）、政府財政補助收入（S2）；（2）計算綜合工作量（Z）：收集統(tǒng)計各公立醫(yī)院2003～2007年度的總診療人次數(shù)（A）、出院者實際占用床日數(shù)（B），根據(jù)每1個出院者實際占用床日數(shù)按3個門急診人次數(shù)量統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)[6]，計算出院者實際占用床日數(shù)折算得到的住院工作量（B'），計算得到綜合工作量（Z）：即；Z=A+B'j（3）計算單位業(yè)務(wù)收入（W0）：W0=S1÷Z

1.3 支出（成本）確定[2-5]

根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》中成本核算的規(guī)定，按成本總額和業(yè)務(wù)量之間的變量關(guān)系，將成本分為變動成本(V)和固定成本(F)。

（1）單位變動成本（V0）計算公式：V0=V／Z

（2）單位固定成本（F0）計算公式：F0＝F／Z

1.4 收支結(jié)余（盈虧）確定[2-5]

（1）結(jié)余（R）計算公式：R＝SC＝(S1+S2)-(V+F)

（2）單位收支結(jié)余（單位利潤，R0）：R0＝W0-V0

1.5 收支平衡分析方程式[2-5]

盈虧平衡分析通過揭示固定成本、變動成本、銷售量、單價、銷售收入和利潤等變量之間的內(nèi)在規(guī)律性聯(lián)系，為會計預(yù)測、決策和規(guī)劃提供必要的財務(wù)信息，這些變量之間的關(guān)系為：

利潤＝銷售收入－變動成本－固定成本

利潤＝銷售量×銷售單價－銷售量×單位變動成本－固定成本

銷售量＝（利潤＋固定成本）÷（單價－單位變動成本）

當(dāng)利潤（收支結(jié)余）＝0時，即總業(yè)務(wù)收入和總支出（成本）相等的點，這時收支處于平衡狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本正好得到業(yè)務(wù)收入足額補償，就是盈虧平衡點即保本點。確定收支盈虧平衡點就是確定這一點所對應(yīng)的工作量或收入額，它是實現(xiàn)保本經(jīng)營的基礎(chǔ)，也是最終實現(xiàn)收支結(jié)余的方向，同時也是向經(jīng)營者提供決策方案的一個重要指標(biāo)。

當(dāng)收支結(jié)余＝0，即收入＝成本，這時的工作量與業(yè)務(wù)收入就是保本點工作量（盈虧平衡點工作量，X0）與保本業(yè)務(wù)收入（盈虧平衡點業(yè)務(wù)收入，S0），它們的計算公式為：

將收入與成本進(jìn)行分解，得到：業(yè)務(wù)收入+財政補助＝變動成本+固定成本，即：S1+S2＝V+F,

當(dāng)不考慮政府財政補助收入時，即S2為0時，相應(yīng)的盈虧平衡點工作量，X'0）與保本業(yè)務(wù)收入（盈虧平衡點業(yè)務(wù)收入，S '0）的計算公式為：

1.6 安全邊際與安全邊際率的計算[2-5]

安全邊際是指正常業(yè)務(wù)量(額)超過保本點業(yè)務(wù)量(額)的差額，它表明業(yè)務(wù)量(額)下降多少醫(yī)院仍不致虧損（有結(jié)余）。

安全邊際率是指實際業(yè)務(wù)收入（或業(yè)務(wù)量）與平衡點業(yè)務(wù)收入（或業(yè)務(wù)量）之差與實際業(yè)務(wù)收入（或業(yè)務(wù)量）之比，是以相對數(shù)來反映公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性，便于不同醫(yī)院進(jìn)行相互比較分析。這兩個指標(biāo)都是評價醫(yī)院經(jīng)營安全程度的正向指標(biāo)，安全邊際和安全邊際率的數(shù)值越大，醫(yī)院發(fā)生虧損的可能性越小，生產(chǎn)經(jīng)營越安全。一般認(rèn)為該指標(biāo)在30%以上表明經(jīng)營處于安全，20%以上表明經(jīng)營處于比較安全，而10%以下表明經(jīng)營處于危險[3]。

1.7 保利點的計算分析[2-5]

保利點是指在單位業(yè)務(wù)收入、單位變動成本和固定成本總額不變的情況下，醫(yī)院為了保證收支結(jié)余的實現(xiàn)而必須達(dá)到的業(yè)務(wù)量或業(yè)務(wù)收入，其計算公式為：

目標(biāo)業(yè)務(wù)量＝（固定成本總額＋目標(biāo)結(jié)余）÷（單位業(yè)務(wù)收入－單位變動成本）

目標(biāo)業(yè)務(wù)收入＝目標(biāo)業(yè)務(wù)量×單位業(yè)務(wù)收入＝（固定成本總額＋目標(biāo)結(jié)余）÷（單位業(yè)務(wù)收入－單位變動成本）×單位業(yè)務(wù)收入＝平衡點業(yè)務(wù)收入÷（1－安全邊際率）

表1 寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率分布情況（%）

1.8 安全邊際率與公立醫(yī)院收支評價綜合指數(shù)的相關(guān)性分析

以線性綜合加權(quán)指數(shù)法計算出公立醫(yī)院收支評價綜合指數(shù)得分值U，根據(jù)綜合指數(shù)U的量化得分值的大小，就可以對某一地方、部門、公立醫(yī)院或某一項指標(biāo)的收支完成情況進(jìn)行不同排序和綜合評價（U值越大，說明公立醫(yī)院收支越好）[7]。由于綜合指數(shù)U與安全邊際率都是相對指標(biāo)，而且都是正向指標(biāo)，可以通過考察綜合指數(shù)U的量化得分值的大小與安全邊際率之間的相關(guān)性，分析收支評價綜合指數(shù)U的科學(xué)性與合理性。

1.9 數(shù)據(jù)處理

用Epi info建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和邏輯校對。用Excel 2003和SPSS 11.5 for Windows軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理分析。

2 結(jié)果

2.1 寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率分布情況（表1）

由表1可見，寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率最高的在C10醫(yī)院中的2003年，為50.81%；最低是在C3醫(yī)院中的2005年，只有-104.65%。從各醫(yī)院2003年～2007年平均值來看，安全邊際率最高的醫(yī)院是C10醫(yī)院，達(dá)34.67%；最低的醫(yī)院是B9醫(yī)院，只有-35.75%。按各個醫(yī)院2003年～2007年度院次計算，安全邊際率分布以10%～20%與小于10%的為主，分別占所調(diào)查院次的33.10%、30.34%，其次為20%～30%與30%～40%，分別占所調(diào)查院次的17.93%與12.41%，大于40%的最低，只有6.21%。按各個醫(yī)院2003年～2007年平均值計算，安全邊際率分布以10%～20%為主，占所調(diào)查醫(yī)院的44.83%，其次為小于10%與20%～30%，分別占所調(diào)查醫(yī)院的27.59%與24.14%，30%～40%與大于40%最低，分別只有3.45%與0，沒有一所醫(yī)院安全邊際率大于40%的。

如果不包括政府財政補助收入，則寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率最高的在C10醫(yī)院中的2003年，為42.90%；最低是在C3醫(yī)院中的2005年，只有-114.03%。從各醫(yī)院2003年～2007年平均值來看，安全邊際率最高的醫(yī)院是C10醫(yī)院，達(dá)24.86%；最低的醫(yī)院是B9醫(yī)院，只有-40.23%。按各個醫(yī)院2003年～2007年度院次計算，安全邊際率分布以小于10%為主，占所調(diào)查院次的59.31%，其次為20%～30%與10%～20%，分別占所調(diào)查院次的15.86%與15.17%，30%～40%與大于40%的最低，只有7.58%與2.07%。按各個醫(yī)院2003年～2007年平均值計算，安全邊際率分布以小于10%為主，占所調(diào)查醫(yī)院的68.97%，其次為10%～20%，占所調(diào)查醫(yī)院的20.69%，20%～30%、30%～40%、大于40%的最低，分別只有10.34%、0、0，而沒有一所醫(yī)院安全邊際率大于30%的。

2.2 寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率與收支綜合評價綜合指數(shù)的相關(guān)性分析

以安全邊際率為自變量，收支評價綜合指數(shù)為因變量，將寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年安全邊際率（按所調(diào)查醫(yī)院的院次計算）與相對應(yīng)的收支綜合評價綜合指數(shù)U值進(jìn)行相關(guān)性分析，可見兩者之間呈現(xiàn)出顯著性正相關(guān)關(guān)系（Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.302，P=0.000），它們之間的直線回歸方程式是：y=0.05921×χ+64.849

式中，y為收支評價綜合指數(shù)，χ為安全邊際率。

3 討論

盈虧平衡分析法最初主要用于企業(yè)經(jīng)營管理與決策之中，取得了較大的成功[1]，而后逐漸向服務(wù)性行業(yè)延伸，目前也逐漸被引入衛(wèi)生系統(tǒng)，認(rèn)為將盈虧平衡分析法移植和運用到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行管理之中有巨大潛力，具體來說就是將企業(yè)中的“產(chǎn)量－成本－利潤”之間的相互關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤皹I(yè)務(wù)量－成本－盈虧（收支結(jié)余）”的依存關(guān)系，對此進(jìn)行分析研究醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)成本、衛(wèi)生服務(wù)量和收支結(jié)余之間的數(shù)量變化關(guān)系，有助于醫(yī)院規(guī)范收支管理，加強經(jīng)濟(jì)運行監(jiān)管[8,9]。本文通過對寧波市29所公立醫(yī)院2003年－2007年收支盈虧狀況及其與收支評價綜合指數(shù)的相關(guān)性分析，結(jié)果表明，評價結(jié)果與寧波市公立醫(yī)院實際工作情況基本相符，進(jìn)而說明了評價結(jié)果的正確性、科學(xué)性和可信性，從而表明盈虧平衡法對于公立醫(yī)院收支管理是一種實用、有效的評價方法，不失為公立醫(yī)院收支監(jiān)管的較好方法，成為公立醫(yī)院管理者收支量化管理的有效工具，值得推廣應(yīng)用。

由國家主辦的公立醫(yī)院雖然不能像企業(yè)一樣，以盈利為目的，但是，作為一個經(jīng)濟(jì)實體，必須要求切實做好收支平衡管理，對與醫(yī)療服務(wù)活動相關(guān)的人力、財力、物力、技術(shù)等生產(chǎn)要素和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)模效率效果、公平等進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析與管理，以實現(xiàn)資產(chǎn)增值保值、社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的最大化、收支結(jié)余的最大化。根據(jù)盈虧平衡原理分析，要實現(xiàn)公立醫(yī)院收支結(jié)余（利潤），可以從提高單位業(yè)務(wù)收入、增加工作量、降低單位變動成本和減少固定成本等四個方面采取措施[8,9]。在實際工作中，必須對相關(guān)的收支影響因素作具體問題具體分析，研究哪項措施是可行的，哪些措施是不可行的，發(fā)現(xiàn)積極因素并予以肯定，糾正消極的和有負(fù)效應(yīng)的因素，可行與不可行的標(biāo)準(zhǔn)是以提高社會效益、增強國民福利和不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為前提。

本文發(fā)現(xiàn)，寧波市29所公立醫(yī)院2003年～2007年總業(yè)務(wù)收支結(jié)余率平均值僅為-2.61%，資產(chǎn)收益率平均值為-3.41%，資產(chǎn)收益率最高的醫(yī)院也只有達(dá)到4.34%，最低的卻有-19.91%，有65.52%的醫(yī)院的資產(chǎn)收益率小于0，以致大多數(shù)公立醫(yī)院收支運行處于危險警惕狀態(tài)（安全邊際率為10%－20%的占了44.83%）乃至危險狀態(tài)（安全邊際率小于10%的占了25.79%）。結(jié)果提示，現(xiàn)有的政府財政補助對于公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補償總量偏少，政策性虧損明顯。因此，各級政府應(yīng)從保障廣大人民群眾的基本衛(wèi)生保健權(quán)益出發(fā)，按照“公共醫(yī)療衛(wèi)生”的要求，建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度，遵循政府主導(dǎo)原則，切實增加政府財政投入。一般認(rèn)為，安全邊際率要求在30%以上才可以反映出醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟(jì)運行處于安全狀態(tài)（20%-30%的安全邊際率為比較安全狀態(tài)）[3]。據(jù)此初步測算，在保持目前工作量、實際業(yè)務(wù)收入與支出成本穩(wěn)定的情況下，要使寧波市29所公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行保持處于比較安全與安全狀態(tài)，分別需要再增加政府財政補助收入的比例（平均值）為123.36%與566.45%，并認(rèn)為應(yīng)在平穩(wěn)的基礎(chǔ)上逐年適量增加，以引導(dǎo)公立醫(yī)院糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，合理配置衛(wèi)生資源，建立健全各種規(guī)章制度，加強科學(xué)管理，充分運用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論和規(guī)律，優(yōu)化分配和使用人力、物力、財力資源，提高利用效率，走內(nèi)涵發(fā)展的道路，以真正達(dá)到低投入高產(chǎn)出的公立醫(yī)院績效，獲得更好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，構(gòu)建一個群眾能夠及時就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)體系。

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