陳永聰 陳 雯 薛 迪 金其林 錢(qián)麗君 付 晨 高賀通 朱 萍

上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院目前面臨著較大的經(jīng)營(yíng)壓力[1]，為了了解上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效，課題組通過(guò)模擬評(píng)估對(duì)上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱為二級(jí)綜合性醫(yī)院）的運(yùn)行績(jī)效分析，以期為衛(wèi)生管理決策者提供參考依據(jù)。

1 內(nèi)容與方法

對(duì)上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的總體績(jī)效狀況、不同等級(jí)和不同區(qū)域的二級(jí)綜合性醫(yī)院績(jī)效狀況進(jìn)行了分析，并對(duì)各績(jī)效指標(biāo)的影響指數(shù)進(jìn)行了分析。

上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、模擬評(píng)估方法與績(jī)效等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系研究》一文。課題組將黃浦區(qū)、靜安區(qū)、盧灣區(qū)、徐匯區(qū)、閘北區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、普陀區(qū)、浦東新區(qū)定為城區(qū)，將寶山區(qū)、閔行區(qū)、嘉定區(qū)、南匯區(qū)、奉賢區(qū)、金山區(qū)、青浦區(qū)、松江區(qū)、崇明縣定為郊區(qū)，以分析不同區(qū)域二級(jí)綜合性醫(yī)院的模擬績(jī)效評(píng)估分。各績(jī)效指標(biāo)的影響指數(shù)為各指標(biāo)得分的變異系數(shù)乘以該指標(biāo)的終末權(quán)重。對(duì)于無(wú)實(shí)際數(shù)值的指標(biāo)，變異系數(shù)以同級(jí)其它指標(biāo)的變異系數(shù)的平均值估計(jì)；如同級(jí)其他指標(biāo)均無(wú)實(shí)際值，則不計(jì)算影響指數(shù)。

2 研究結(jié)果

2.1 績(jī)效總體情況

對(duì)51所上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行了模擬績(jī)效評(píng)估。其中，二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院有31所（60.78%），二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院有19所（37.26%），未曾評(píng)等級(jí)的醫(yī)院1所；城區(qū)二級(jí)醫(yī)院有26所（50.98%），郊區(qū)二級(jí)醫(yī)院有25所（49.02%）。

51所上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院的模擬績(jī)效評(píng)估的總評(píng)分平均值為3.36分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.29分；一級(jí)指標(biāo)中，績(jī)效現(xiàn)況的平均分（3.69）高于發(fā)展?jié)摿Φ钠骄郑?.01分），且前者醫(yī)院間的差異較小。二級(jí)指標(biāo)中，平均分較高、差異較小的是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，平均分為4.09分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.32；平均分較低、差異較大的是科教能力，平均分為2.97分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.82。三級(jí)指標(biāo)中，平均分高于4.5分的指標(biāo)有I類手術(shù)切口感染率、出院待查率、病理檢查與臨床主要診斷符合率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、入院待查率、入院3日確診率；51所二級(jí)綜合性公立醫(yī)院平均分低于2.5分的有市級(jí)及以上科研獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)、市級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科數(shù)和醫(yī)護(hù)比（見(jiàn)表1）。

表1 51所上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估得分及各指標(biāo)影響指數(shù)

2.2 不同等級(jí)、不同區(qū)域醫(yī)院績(jī)效的比較

分析顯示，模擬績(jī)效評(píng)估平均分最高的是郊區(qū)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院（3.52），最低的是郊區(qū)二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院（3.10）。此外，在資源水平上，城區(qū)二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院的平均評(píng)分明顯高于郊區(qū)同類醫(yī)院；在科教能力上，城區(qū)二級(jí)甲等和二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院的平均評(píng)分明顯高于郊區(qū)同類醫(yī)院；在醫(yī)療質(zhì)量上，城鄉(xiāng)間、不同等級(jí)醫(yī)院間的差異較?。辉卺t(yī)療效率上，郊區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院的平均評(píng)分明顯高于城區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院；在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)上，郊區(qū)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的平均評(píng)分明顯高于郊區(qū)乙等綜合性醫(yī)院（見(jiàn)表2）。

2.3 影響指數(shù)分析

影響指數(shù)分析顯示，在一級(jí)指標(biāo)中，發(fā)展?jié)摿Φ挠绊懼笖?shù)（7.886）高于績(jī)效現(xiàn)況的影響指數(shù)（3.809）；在發(fā)展?jié)摿Φ南嚓P(guān)指標(biāo)中，以科教能力的影響指數(shù)（4.666）為較高；在績(jī)效現(xiàn)況的相關(guān)指標(biāo)中，以醫(yī)療效率的影響指數(shù)（3.010）較高；在各類二級(jí)指標(biāo)中，床護(hù)比、市級(jí)及以上科研獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)、住院危重病人搶救成功率、平均住院日和人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例的影響指數(shù)最高（見(jiàn)表1）。

3 討論

3.1 模擬評(píng)估基本反映了醫(yī)院的實(shí)際狀況

本次模擬評(píng)估的51所上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院占上海所有二級(jí)綜合性公立醫(yī)院（不包括行業(yè)及部隊(duì)醫(yī)院）的74%，模擬評(píng)估醫(yī)院的狀況基本反映了上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的狀況；課題組對(duì)統(tǒng)一賦值的6個(gè)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)所做的敏感度分析顯示，這些賦值在一定范圍內(nèi)隨機(jī)變動(dòng)，對(duì)上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院總體模擬評(píng)估分的影響不超過(guò)8%。因此，本課題對(duì)51所上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的模擬評(píng)估結(jié)果，基本反映了上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的績(jī)效水平及城鄉(xiāng)之間、二級(jí)甲等與二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院間的績(jī)效差異。在專家咨詢中，專家們也認(rèn)為模擬評(píng)估結(jié)果與上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的實(shí)際情況基本符合。課題組擬定的二級(jí)綜合性醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和敏感性。

表2 上海市51所二級(jí)公立綜合性醫(yī)院模擬績(jī)效評(píng)估得分

此外，課題組采用影響指數(shù)以反映各績(jī)效評(píng)估指標(biāo)對(duì)績(jī)效評(píng)估總分的影響。由于各績(jī)效評(píng)估指標(biāo)的影響指數(shù)由各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)和變異系數(shù)相乘獲得，所以它既充分顯示了權(quán)重對(duì)總分的影響，又顯示了實(shí)際變異對(duì)總分的影響，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理重點(diǎn)具有較好的引導(dǎo)作用。本次研究也顯示，發(fā)展?jié)摿Φ挠绊懼笖?shù)（7.886）顯著高于績(jī)效現(xiàn)況的影響指數(shù)（3.809）；在發(fā)展?jié)摿Φ南嚓P(guān)指標(biāo)中，以科教能力的影響指數(shù)（4.666）為較高；在績(jī)效現(xiàn)況的相關(guān)指標(biāo)中，以醫(yī)療效率的影響指數(shù)（3.010）較高。這對(duì)于上海市二級(jí)綜合性醫(yī)院提高醫(yī)院綜合績(jī)效具有明顯的指導(dǎo)意義。

3.2 二級(jí)綜合性醫(yī)院需關(guān)注醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?/h3>

本次研究顯示，上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院在發(fā)展?jié)摿ι系妮^弱（平均為3.01分）、變異較大（標(biāo)準(zhǔn)差為0.48分），尤其在科教能力（平均為2.97分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.82）上。上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Γㄓ绕涫强平棠芰Γ?，城市醫(yī)院好于郊區(qū)醫(yī)院，甲等醫(yī)院好于乙等醫(yī)院。為了使上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與技術(shù)水平，上海市衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)相關(guān)管理部門(mén)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院的軟件建設(shè)投入，大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和管理人才，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[2]。

3.3 控制城區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模

本次研究顯示，上海市二級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效現(xiàn)況的評(píng)價(jià)分相對(duì)較高（平均為3.69分），醫(yī)院間差異較?。?biāo)準(zhǔn)差為0.27分），尤其是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)分較高（平均為4.09分）。但是，上海市城區(qū)二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)療效率明顯低于郊區(qū)，城區(qū)二級(jí)甲等綜合性公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況也明顯弱于郊區(qū)同類醫(yī)院。這可能與城區(qū)醫(yī)療資源豐富、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加完善[3,4]、患者老齡化傾向更加明顯有關(guān)。因此，上海市衛(wèi)生行政部門(mén)在規(guī)劃城區(qū)醫(yī)療資源配置時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的規(guī)模擴(kuò)張，促進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。城區(qū)二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的管理者今后也應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)部管理，避免規(guī)模擴(kuò)張，應(yīng)根據(jù)城區(qū)患者老齡化特點(diǎn)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的服務(wù)效率，改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。

[1]龐瑞芝,劉秉鐮,劉先奪.我國(guó)不同等級(jí)、不同區(qū)位城市醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效比較研究[J].中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì),2008, 2(2):113-121.

[2]楊惠,丁烯.績(jī)效評(píng)估與醫(yī)院管理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(6):667-669.

[3]梁建鳳,沈毅.浙江省二級(jí)以上醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,4:24-25.

[4]李國(guó)紅,胡善聯(lián),崔益萍,等.上海市不同級(jí)別醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(6):562-565.